Évaluation et gestion du cou …

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Évaluation et gestion des masses du cou chez les enfants

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masses du cou chez les enfants tombent généralement dans l’une des trois catégories suivantes: développement, inflammatoire / réactive, ou néoplasique. masses congénitales du développement commun dans le cou comprennent des kystes thyréoglosse des conduits, des kystes de fente branchiale, les kystes dermoïdes, les malformations vasculaires et les hémangiomes. masses cou inflammatoires peuvent être le résultat d’une lymphadénopathie réactive, lymphadénite infectieuse (virale, staphylocoques, et les infections mycobactériennes, la maladie des griffes du chat), ou la maladie de Kawasaki. lésions néoplasiques bénignes communes comprennent pilomatrixomas, lipomes, fibromes, neurofibromes, et les tumeurs des glandes salivaires. Bien que rare chez l’enfant, les lésions malignes qui se produisent au niveau du cou incluent le lymphome, le rhabdomyosarcome, le carcinome de la thyroïde et un carcinome nasopharyngé métastatique. Le traitement pour une masse cervicale peut comporter une numération globulaire complète; protéine purifiée de test de la dérivée de la tuberculose; et la mesure des titres pour le virus d’Epstein-Barr, la maladie des griffes du chat, le cytomégalovirus, le virus de l’immunodéficience humaine, et de la toxoplasmose si l’histoire soulève des soupçons pour l’une de ces conditions. L’échographie est l’étude d’imagerie préférée pour une masse de développement ou palpable. La tomodensitométrie avec les médias de contraste intraveineux est recommandé pour l’évaluation d’une tumeur maligne ou d’un abcès du cou rétropharyngé ou profonde suspectée. masses cou congénitales sont excisés pour empêcher la croissance potentielle et l’infection secondaire de la lésion. Le traitement antibiotique pour lymphadénite bactérienne présumée devrait cibler Staphylococcus aureus et streptocoques du groupe A. L’absence de réponse aux antibiotiques initiaux devrait inciter à envisager un traitement antibiotique par voie intraveineuse, le renvoi pour une éventuelle incision et le drainage, ou autre traitement. Si la malignité est suspectée (symptômes de type accompagnant B, dur, ferme, ou consistance caoutchouteuse; masse fixe; masse supraclavicular; ganglionnaire plus de 2 cm de diamètre, l’élargissement persistant pendant plus de deux semaines, aucune diminution de la taille après quatre à six semaines ; absence d’inflammation, l’ulcération, l’absence de réponse à un traitement antibiotique, ou une masse de la thyroïde), le patient doit être soumis à une tête et du cou chirurgien pour une évaluation urgente et possible biopsie.

Les médecins de soins primaires voient souvent les enfants avec une masse au cou. Ces masses sont souvent la cause importante alarme et l’anxiété à l’aidant; cependant, une masse cervicale chez un enfant est rarement malignant.1 Dans une revue des enfants avec des masses du cou qui ont été biopsiés dans un centre de référence tertiaire, 11% ont été cancerous.2 Il est probable que le taux de malignité serait beaucoup plus faible dans une primaire soins au cabinet du médecin. Dans une série, 44% des enfants de moins de cinq ans avaient des ganglions lymphatiques palpables, ce qui suggère que la lymphadénopathie bénigne est commune dans ce population.3 Reconnaissant les possibilités dans un large diagnostic différentiel permettra au médecin expérimenté pour évaluer et identifier ces lésions efficacement. Comprendre le bilan et les indications appropriées pour l’intervention permettra d’éviter l’utilisation de tests diagnostiques et des thérapies inutiles.

SORT: PRINCIPALES RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE

Lorsque cela est indiqué, l’échographie est l’étude d’imagerie initiale préférée pour la plupart des enfants avec une masse au cou.

Basé sur l’avis d’experts

antibiothérapie empirique par observation pendant quatre semaines est acceptable pour les enfants avec lymphadénopathie réactive présumée.

TIMING

Le début et la durée des symptômes doivent être prouvés au cours de l’histoire initiale. Une masse présente depuis la naissance ou découvert au cours de la période néonatale est généralement bénigne et le développement. Les malformations vasculaires présentes à la naissance et de grandir avec l’enfant, tandis que les hémangiomes développer quelques semaines après la naissance et qui ont une phase de croissance rapide. masses de développement peuvent présenter plus tard dans la vie, que ce soit avec une infection superposée ou avec une croissance au fil du temps. Une nouvelle masse en croissance rapide est habituellement inflammatoire. Si la masse persiste pendant six semaines, ou agrandit après le traitement initial des antibiotiques, une lésion néoplasique doit être considérée. Le souci de l’implication des voies respiratoires ou la malignité devrait inciter le renvoi immédiat ou l’imagerie. Une masse élargissant lentement au fil des mois à des années suggère des lésions bénignes telles que les lipomes, les fibromes, ou neurofibromes.

Symptômes ASSOCIÉS

Fièvres, l’élargissement rapide ou la tendresse de la masse, ou érythème sus-jacente indique une étiologie inflammatoire probable (figure 1). La plupart des masses du cou malignes chez les enfants sont asymptomatiques et ne sont pas painful.4 Cependant, l’infection aiguë dans un nécrotique, les ganglions lymphatiques malignes peut également se produire. Une infection des voies respiratoires supérieures précédant l’apparition de la masse suggère possible lymphadénopathie réactive ou une infection secondaire d’un kyste congénital. symptômes de type B constitutionnels tels que fièvre, malaise, perte de poids et des sueurs nocturnes suggèrent une tumeur maligne possible. Lymphadenopathy avec une forte fièvre, une conjonctivite bilatérale, et la muqueuse buccale change avec une languette de fraise représente probablement la maladie de Kawasaki.

(A) de masse cervicale latérale dans une petite fille de sept mois. Elle a présenté de la fièvre, gonflement pendant trois jours, recouvrant un érythème, de la tendresse, et une numération des globules blancs du sang élevée. (B) de tomodensitométrie avec les médias de contraste a montré une masse kystique (flèche) avec l’amélioration de la jante suggestive de la lymphadénite suppurative. L’abcès a été incisée et évacuée, et a été trouvée positive pour Staphylococcus aureus.

(A) de masse cervicale latérale dans une petite fille de sept mois. Elle a présenté de la fièvre, gonflement pendant trois jours, recouvrant un érythème, de la tendresse, et une numération des globules blancs du sang élevée. (B) de tomodensitométrie avec les médias de contraste a montré une masse kystique (flèche) avec l’amélioration de la jante suggestive de la lymphadénite suppurative. L’abcès a été incisée et évacuée, et a été trouvée positive pour Staphylococcus aureus.

EXPOSITIONS RÉCENTES

infections des voies respiratoires supérieures récentes des voies; expositions animales (à gratter de chat, des excréments de chat ou animaux sauvages); morsures de tiques; contact avec les enfants malades; contact avec les personnes qui ont la tuberculose; voyage à l’étranger; et l’exposition aux rayonnements ionisants doit être médicaments reviewed.5 devraient également être examinés parce que les médicaments tels que la phénytoïne (Dilantin) peuvent provoquer des pseudolymphome ou peuvent provoquer une lymphadénopathie associée au syndrome d’hypersensibilité anticonvulsivant.

EMPLACEMENT

L’emplacement de la masse cervicale fournit de nombreux indices sur le diagnostic. Les médianes les plus communs kystiques masses du cou sont des kystes de conduit thyréoglosse et kystes dermoïdes (figure 2). Thyréoglosse kystes du canal sont souvent situés sur l’os hyoïde et élèvent avec la saillie de la langue ou de la déglutition, alors que les kystes dermoïdes se déplacent généralement avec antérieures Malignant masses du cou de la sus-jacentes sont généralement causées par le cancer de la thyroïde. masses congénitales dans le cou latéral comprennent des anomalies de fente branchiale, vasculaires ou malformations lymphatiques, et fibromatose colli. Adénopathie dans le cou latéral peut être inflammatoire ou néoplasique. ganglions lymphatiques sus-claviculaire ou ceux dans le triangle postérieur (arrière ou latérale du muscle sterno) ont une incidence plus élevée de cancer que les ganglions lymphatiques dans le triangle antérieur (antérieure ou médial du muscle sterno) .2 sites anatomiques Generalized ou multiples d’augmentation de lymphadénopathie la chance de malignancy.7. 8

masse cervicale Midline dans un garçon de quatre ans, en accord avec un kyste de canal thyréoglosse.

masse cervicale Midline dans un garçon de quatre ans, en accord avec un kyste de canal thyréoglosse.

PALPATION

La consistance de la masse fournit des informations utiles. Tireuse lymphadénopathie fait référence à la présence de multiples petits ganglions lymphatiques qui se sentent comme chevrotines sous la skin.9 Dans le cou, ce qui implique généralement une lymphadénopathie réactive d’une infection des voies respiratoires supérieures. Une masse dure et irrégulière, ou d’une masse ferme ou caoutchouteux qui est immobile ou fixée sur les tissus profonds du cou peut indiquer une tumeur maligne.

TAILLE

Taille seule ne peut pas confirmer ou exclure un diagnostic. Cependant, la lymphe cervicale noeuds jusqu’à 1 cm de taille normale sont chez les enfants de moins de 12 ans, 10 à l’exception du nœud lymphatique jugulodigastric, qui peut être aussi grand que 1,5 cm. lymphatiques persistants nœuds de plus de 2 cm qui ne répondent pas à la thérapie antibiotique empirique doit être évalué pour une éventuelle biopsie.

Test de diagnostic initial

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Le médecin de soins primaires doit finalement déterminer si d’autres examens ou un traitement invasif est nécessaire, ou si l’attente vigilante est appropriée. Des études en laboratoire peuvent être indiquées si l’on se préoccupe d’une maladie systémique ou pour confirmer un diagnostic présumé de l’histoire et un examen physique. Commande des études de routine dans une approche de style de fusil de chasse est rarement indiquée et rarement de façon fiable la règle ou une maladie spécifique (tableau 3). Les résultats d’une numération globulaire complète avec différentiel peut être anormal avec lymphadénite infectieux. Une numération globulaire complète avec différentiel est recommandé chez les patients ayant des antécédents et un examen physique évocateur d’une infection ou d’une tumeur maligne; cependant, de bonnes preuves à l’appui de la valeur de la routine numération globulaire complète est absente. lymphocytose Atypique peut se produire dans la mononucléose, et pancytopénie avec des cellules blastiques suggère leukemia.11 S’il y avait une exposition récente à des chats, la mesure de Bartonella henselae titres pour évaluer la maladie des griffes du chat doit être envisagée. Mesure des titres pour le virus d’Epstein-Barr, le cytomégalovirus, le virus de l’immunodéficience humaine, et de la toxoplasmose devrait également être envisagée si l’histoire suggère une exposition possible ou si une masse inflammatoire présumée ne répond pas aux antibiotiques.

Indications pour la commande des laboratoires cliniques ou des études d’imagerie dans le bilan d’un enfant avec une masse de cou

L’imagerie peut aider au diagnostic et à la planification d’une intervention invasive. imagerie initiale L’American College of Radiology considère l’échographie, la tomodensitométrie avec les médias de contraste intraveineux, et l’imagerie par résonance magnétique avec ou sans produits de contraste des études d’imagerie appropriées par voie intraveineuse pour un enfant jusqu’à 14 ans présentant Échographie du col est le préféré étude chez un enfant afébrile avec une masse de cou ou un enfant fébrile avec échographie d’un cou palpable est relativement rapide, peu coûteuse modalité d’imagerie qui permet d’éviter le rayonnement et contribue à définir la taille, la consistance (solide vs. kystique), la forme, la vascularisation, et l’emplacement de la masse. Une tumeur maligne est plus probable d’un ganglion lymphatique de forme anormale par rapport à un ganglion lymphatique qui conserve son architecture normale. Si l’aiguille fine est justifiée pour des masses de cou profondes, l’échographie peut aider. L’échographie devrait être effectuée lorsque un kyste conduit thyréoglosse est suspecté pour déterminer la présence d’une glande thyroïde normale. Ultrasonographie devrait également être l’étude d’imagerie initiale pour l’évaluation de la masse de la thyroïde.

La tomodensitométrie avec les médias de contraste intraveineux est l’étude préférée pour l’évaluation d’une tumeur maligne ou d’un rétropharyngien suspect ou abcès profond col qui peut nécessiter chirurgicale drainage.12 tomodensitométrie avec les médias de contraste ne doivent pas être commandés pour une masse de la thyroïde; absorption du produit de contraste par les tissus de la thyroïde peut retarder le traitement ultérieur à l’iode radioactif en cas de besoin. L’imagerie par résonance magnétique définit mieux l’anatomie des tissus mous 13 et évite l’exposition aux rayonnements de la tomodensitométrie. Cependant, le coût et la nécessité fréquente d’une sédation limitent souvent l’imagerie par résonance magnétique, comme l’étude d’imagerie initiale de choix. L’imagerie par résonance magnétique est l’étude d’imagerie de choix quand une malformation vasculaire est suspectée.

Fine-aspiration à l’aiguille peut fournir des informations de diagnostic critique et d’éviter la nécessité d’une biopsie ouverte. Sensibilité de l’aspiration à l’aiguille fine chez les enfants est généralement supérieure à 90% 14 &# X2013; 16 et la spécificité est d’environ 85% .16 Cependant, dans une série, 76% des enfants requis l’anesthésie générale; un cytopathologiste qui a l’expérience avec des lésions du cou chez les enfants est essential.16 Occasionnellement, cytoponction ne fournit pas suffisamment de tissu ou une évaluation adéquate de l’architecture ganglionnaire, et une biopsie ouverte est nécessaire pour déterminer le diagnostic.

Traitement initial et aiguillage

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Peu de preuves existent pour déterminer définitivement la meilleure approche pour l’enfant avec une masse au cou. algorithmes suggérés actuels sont basés sur l’observation de opinion.17 expert est recommandé d’abord chez les enfants avec lymphadénite cervicale qui est bilatérale, dont les ganglions lymphatiques sont plus petites que 3 cm et ne sont pas érythémateuse ou délicieusement tender.18 Un cours empirique des antibiotiques doit être envisagée chez les patients avec lymphadénite cervicale si elles présentent des symptômes systémiques (par exemple de la fièvre, des frissons), adénopathie unilatérale, ou un érythème et de tendresse, ou si les ganglions lymphatiques sont plus grandes que 2 ou 3 cm.18 Si un antibiotique est prescrit, un cours de 10 jours par voie orale céphalexine (Keflex), amoxicilline / clavulanate (Augmentin), ou clindamycine est recommandé sur la base de l’opinion d’experts, parce que les organismes les plus courants sont le Staphylococcus aureus et le groupe A streptococcus.11 Empiric antibiothérapie avec l’observation pendant quatre semaines est acceptable pour lymphadénopathie réactive présumée. 11 la figure 3 est un algorithme pour le traitement d’un enfant présentant une masse cervicale.

Le traitement des enfants avec des masses de cou

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