Thrombose veineuse profonde, l’économie …

Thrombose veineuse profonde, l'économie ...

Thromboses veineuses profondes (TVP)

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Il existe deux principaux groupes de veines dans les jambes: les veines superficielles et les veines profondes. Lors de la formation de caillots de sang se forment dans les veines profondes, ce qui est connu en tant que eEP V ein T hrombosis ou eEP V Enous T hrombosis (DVT). Ces termes signifient la même chose. Les veines profondes ne peuvent pas être vus de l’extérieur. Les veines superficielles sont visibles à travers la peau et forment parfois des veines variqueuses quand ils se dilatent. Les veines superficielles peuvent parfois développer des caillots sanguins. Ceci est appelé phlébite ou thrombophlébite superficielle. Thrombose peut effectivement avoir lieu dans l’une des veines dans tout le corps, mais il est plus fréquent dans les jambes.

DVT dans les jambes peut être divisé en 3 types principaux classés par leur emplacement. Tout d’abord ilio-fémoral DVT affecte la principale veine dans le bassin (veine iliaque) drainant la jambe et peut également impliquer la veine fémorale dans la cuisse. Fémoro-poplitée DVT veineuse touche principalement la veine fémorale dans la cuisse et la veine poplitée derrière le genou. Calf veine (veine tibiale) DVT affecte principalement les veines profondes plus petites dans la jambe inférieure. Ces divisions sont en grande partie arbitraire et la TVP peuvent affecter l’ensemble de ces veines ou des segments d’une veine qui ne correspond pas facilement dans cette classification. Les divisions sont utiles en termes d’évaluation de la gravité et le risque de complications. DVTs ilio-fémoral sont susceptibles de présenter les symptômes les plus graves et le plus grand risque de complications ultérieures et DVTs veau de la veine avec le plus faible risque de complications.

De nombreux patients peuvent présenter des symptômes minimes ou pas, ce qui est connu comme un DVT silencieux. Ces patients ne peuvent jamais savoir qu’ils ont eu une thrombose veineuse profonde.

Les principaux symptômes d’une thrombose veineuse profonde sont douleur et gonflement dans la jambe affectée, en particulier au niveau du mollet. Le veau peut être légèrement rouge et tendre. Ces symptômes peuvent varier considérablement dans leur gravité et ne sont pas très spécifiques. Il peut être difficile de faire le diagnostic de la TVP sur les seuls symptômes, parce que de nombreux autres troubles indépendants peuvent aussi causer des symptômes similaires.

Chez les patients mobiles qui présentent des symptômes suspects d’une thrombose veineuse profonde, 75% (3 de tous les 4 patients) ne sera pas une thrombose veineuse profonde (Fancher TL et al, 2004).

Les groupes à haut risque de thrombose veineuse profonde

De temps en temps DVT peut être très grave et affecter les veines profondes et superficielles. Dans ces circonstances, le drainage veineux du membre peut être tellement altérée que la gangrène veineuse peut se développer. Il est souvent une cause sous-jacente de cet événement, comme un cancer sous-jacent ou d’un trouble de la coagulation. Il peut être une situation très difficile à traiter.

Le développement d’une thrombose veineuse profonde après un long vol a été appelé le syndrome de la classe économique (Cruikshank JM et al, 1988). Le premier événement enregistré était en 1946 sur un vol non-stop durant 14 heures (Homans J, 1954). Le syndrome de la classe économique a maintenant élargi pour faire référence à un vol lié DVT surtout si vous voyagez en classe économique en raison de la place pour les jambes plus limitées. Une étude récente a rapporté près de 9,5 millions de personnes qui sont arrivées en Australie occidentale de vols internationaux entre 1981 et 1999. Au cours de la même période de 246 patients ont été admis avec un premier TVP / EP (caillot de poumon) dans les 14 jours de l’arrivée. Le risque d’exiger l’admission avec une TVP / EP dans cette étude était de 26 voyageurs en 1.000.000 (0,000026%) ensemble. Fait intéressant, les risques pour les citoyens non-australiens étaient plus élevés que pour les citoyens australiens (33 par million pour non-australien contre 9,6 millions pour l’Australie). L’étude a également constaté une augmentation de 12% risque certain de TVP / EP des passagers sur les vols long-courriers. Il est important de se rappeler que ceci est seulement une petite augmentation du risque (0,00002912%), le risque absolu est si faible. En comparaison, les auteurs citent un risque de mourir dans un accident de véhicule à moteur à environ 100 fois plus grande que le risque de mourir d’une embolie pulmonaire / TVP après un vol long-courrier (Kelman et al 2003).

Une analyse groupée de toutes les études dans la littérature médicale a trouvé un risque 18% plus élevé de caillots pour chaque augmentation de 2 heures dans la durée de Voyage en utilisant tout mode de transport. Il y avait un risque 26% plus élevé de caillots pour toutes les 2 heures de Voyage de l’air. Un problème a été les auteurs ont noté la variabilité et l’incohérence dans la littérature rapportée (Chandra et al, 2009).

TVP est non seulement associé à Voyage de l’air, mais a été enregistrée après toute longue période d’immobilité, comme une longue voiture ou voyage en train ou plus communément au cours d’une période à l’hôpital, en particulier chez les patients gravement malades pendant des périodes prolongées d’immobilité. Il est rare suivante Voyage de l’air et se produit beaucoup plus fréquemment chez les patients qui ont ne pas été sur un vol récent.

La thrombose veineuse profonde peut se produire dans 20% des patients subissant une intervention chirurgicale majeure et plus de 40% des patients subissant une intervention orthopédique (os) chirurgie.

Finalement, la formation d’une thrombose veineuse est un déséquilibre dans l’inter-relation entre la capacité de coagulation du sang, des changements dans la paroi de la veine et des changements dans le flux sanguin dans la veine en particulier la stase (triade de Virchow).

Habituellement, une combinaison de facteurs qui conduisent au développement d’une thrombose veineuse profonde. Certains de ces facteurs peuvent être décrits comme des facteurs externes. Par exemple, une combinaison d’immobilité et de sièges exigus, à l’avant du siège, en appuyant sur le mollet, peut être important dans le syndrome de la classe économique. pression de cabine d’aéronef peut également jouer un rôle. Il semble y avoir des facteurs liés notamment à l’air Voyage qui provoquent l’activation du système de coagulation (Schreijer AJM et al, 2006). Un rapport britannique du gouvernement (Sunday Times, le 2 Septembre, 2001) a étudié les facteurs qui pourraient influencer le développement de la TVP au cours de Voyage de l’air. Il a indiqué que la diminution de la pression de la cabine et les habitudes de sommeil altérées en raison du décalage horaire peut être important dans le développement de la thrombose veineuse profonde. Ils ont suggéré que plus d’études pour étudier les liens entre Voyage de l’air et la TVP devraient être financés.

Immobilité est également important chez les patients subissant une intervention chirurgicale. La combinaison d’une longue opération chirurgicale et une période prolongée de alitement augmentera le risque de thrombose veineuse profonde. Une étude récente a également mis en évidence le risque accru de thrombose veineuse profonde jusqu’à 12 semaines après la chirurgie, même la chirurgie mineure, chez les femmes d’âge moyen (Million Women Study, 2009).

En dehors de ces facteurs externes, il peut y avoir des facteurs internes qui augmentent la probabilité d’une personne en particulier le développement d’une thrombose veineuse profonde. Les facteurs de risque importants comprennent l’âge de plus de 40 ans, la grossesse, la présence d’un cancer, l’hormonothérapie (traitement hormonal substitutif, la pilule contraceptive orale) et la déshydratation.

Si vous avez eu une TVP précédente alors vous êtes toujours à un risque légèrement accru d’une nouvelle TVP, en particulier peu de temps après votre première DVT. Le risque de thrombose veineuse récurrente est d’environ 11% à un an augmentant à 40% dans l’ensemble à 10 ans. Ce risque de TVP récurrente ne baisse avec le temps, mais semble être plus probable si la TVP original était sans provocation (Labropoulos, 2010). Le risque de récidive semble être moindre chez les patients qui développent une thrombose veineuse profonde post-opératoire.

Si vous avez eu une TVP précédente ou qui ont des troubles sanguins qui rendent la coagulation plus susceptibles (thrombophilie) puis ils vous mettre également à un risque accru. Au moins 30% des patients atteints de thrombose veineuse profonde et aucune cause évidente aura thrombophilie sur les tests. Factor V Leiden est la plus fréquente anomalie et a trouvé dans 12-30% des patients qui ont une thrombose veineuse profonde.

syndrome de May-Thurner est une cause mal reconnue de TVP ilio-fémoral face gauche. Il est une condition dans laquelle la veine iliaque commune gauche dans le bassin est comprimé par le droit de l’artère iliaque commune qui passe devant. Des études élégantes utilisant phlébographie par résonance magnétique ont confirmé l’association avec TVP ilio-fémoral (Fraser DGW et al, 2004). Ils ont également montré que thrombus (caillot) est moins susceptible de résoudre et de la veine de rouvrir en présence de ce syndrome (Fraser DGW et al, 2004).

Thrombose est important de reconnaître, car il peut être dangereux de deux façons.

Tout d’abord, si un morceau de caillot de sang se détache des veines dans les jambes et se déplace le long des veines dans les poumons (embolie pulmonaire, PE) elle peut être fatale dans un petit nombre de personnes. Même si elle est pas fatale un tel caillot de sang peut vous rendre gravement malade. L’embolie pulmonaire provoque des symptômes tels que l’essoufflement, douleur thoracique, toux, crachats de sang (hémoptysie), et l’effondrement. La plupart des patients atteints de PE ne présentent aucun symptôme de la jambe au moment du diagnostic (Blann AD, Lip GYH, 2006).

Deuxièmement, après un caillot a formé dans les jambes, il peut endommager les valves dans les veines ou de bloquer les veines. Dans les deux cas cela peut causer des problèmes dans les jambes à l’avenir (voir l’insuffisance veineuse chronique). Il a été estimé que jusqu’à 90% des patients atteints de ilio-fémoral DVT sera ensuite développer des signes et symptômes de l’insuffisance veineuse chronique avec jusqu’à 15% le développement des ulcères veineux. Comme le caillot de sang dégage de la jambe et du flux sanguin veineux reprend l’écoulement est susceptible d’être anormal à un reflux ou un écoulement inverse en développement et en augmentant avec le temps.

Dans une étude canadienne regardant les patients après thrombose veineuse profonde, plus de 40% des patients ont développé des changements de l’insuffisance veineuse chronique. Le risque de développer une insuffisance veineuse chronique était plus grande lorsque des caillots se sont produits dans les iliaques et fémorales veines, si les patients étaient en surpoids, si le patient avait subi une thrombose précédente et si les patients étaient des femmes âgées (Kahn et al 2008). Les patients ayant les plus graves des changements à un mois après leur DVT les étaient les plus susceptibles d’avoir des problèmes en cours sur le long terme.

Pour la majorité des gens qui vaquent à leurs activités normales il n’y a pas besoin de prendre des précautions particulières pour réduire le risque de thrombose veineuse profonde. La prévention est importante si vous êtes connu pour être à risque élevé de thrombose veineuse profonde ou sont d’entreprendre une activité qui pourrait vous mettre à un risque accru.

La TVP peut être évité en prenant des précautions raisonnables. La mesure préventive la plus importante est l’activité. Debout, d’étirement et de prendre une courte marche toutes les heures au cours de Voyage de l’air permettra de réduire votre risque. Il est important de ne pas se déshydrater – donc boire de l’eau ou des boissons gazeuses régulièrement. Cela permettra également de faciliter la mobilité!

Il est important d’exercer les veaux des jambes en position assise. Les veaux peuvent être exercés doucement lorsque vous êtes assis en appuyant sur l’avant des pieds sur le sol et déplacer les talons vers le haut et vers le bas sur le sol.

Si vous êtes particulièrement à risque de thrombose veineuse profonde, alors il peut être judicieux de prendre 150mgs de l’aspirine avant votre vol. L’aspirine peut provoquer une irritation de l’estomac et peut rarement conduire à des saignements de l’estomac. Il est important de ne pas prendre de l’aspirine, sauf si vous savez que vous êtes sûr de le faire et que vous avez eu aucun problème avec les précédents vomissements de sang ou des ulcères gastro-duodénaux.

bas de contention gradués sont des types particuliers de stockage qui fournissent une compression maximale autour de la zone de la cheville. L’effet de compression diminue alors plus haut dans la jambe. Cela améliore la circulation veineuse dans les veines profondes. Une revue Cochrane a conclu, après une analyse de plusieurs études qui ont obtenu leur diplôme bas de compression seul et en combinaison avec d’autres mesures préventives réduire de manière significative le risque de thrombose chez les patients hospitalisés. Bas sont également utiles pour les passagers des compagnies aériennes en termes de reductioon des deux risque de thrombose veineuse profonde et l’enflure des jambes. Il est important que les bas sont correctement montés. Si vous avez des varices autour du niveau du genou, il peut être préférable d’utiliser des bas-dessus du genou. Une étude a également constaté que des problèmes importants développés tels que les pauses de la peau, des ulcères et des cloques quand bas ont été utilisés chez les patients après avoir subi un accident vasculaire cérébral, il est important de faire une évaluation individuelle des prestations (CAILLOTS 2009).

Beaucoup de patients subissant une chirurgie ont des injections de faible dose (prophylactique) héparine sous la peau une ou deux fois par jour pour réduire le risque de formation de caillots sanguins. Ces patients peuvent aussi avoir des poignets pneumatiques montés sur les mollets ou les pieds qui gonflent et se dégonflent par intermittence tout au long de la chirurgie. Cela encourage la circulation du sang dans les veines des jambes, et aide à prévenir de longues périodes où le sang dans les veines est lent et peut conduire à une thrombose. Il existe des directives détaillées disponibles en Australie et en Nouvelle-Zélande pour aider à l’aide de méthodes pour prévenir la thrombose post-opératoire.

Une récente étude randomisée (Scurr et al 2001) a produit des résultats inattendus. Les volontaires ont été affectés à porter ou ne pas porter en dessous des bas du genou lors de longs vols, de retour dans les 6 semaines. Numérisation des veines et des tests sanguins ont été effectués dans les 48 heures de retour pour détecter la thrombose veineuse profonde. Dans le groupe de ne pas porter des bas une forte incidence de la thrombose veineuse profonde silencieuse a été détectée (1 à 10). Les bénévoles portant des bas n’a subi aucun DVTs. Cette étude a été critiquée pour diverses raisons, notamment le fait que la TVP était si commune dans le groupe de ne pas porter des bas. Tous les DVTs détectés étaient très petites et présentes dans les veines du mollet qui est une zone où l’échographie peut avoir du mal à être précis. Malgré cela, il est clair que cette conclusion nécessite des études plus détaillées pour confirmer ou infirmer les conclusions. Cette étude a également démontré que les soins doivent être prises avec bas de compression et en particulier la bande de retenue serrée dans le mollet. Cela peut provoquer une phlébite après compression prolongée des varices sous-jacentes.

Le diagnostic de la thrombose veineuse profonde peut être suspecté par les symptômes et les signes dans un patient individuel et les circonstances du patient. Par exemple, la douleur et l’enflure dans un veau, chez un patient après une intervention chirurgicale majeure ou un long vol, soulèvera un soupçon de thrombose veineuse profonde, ce qui nécessitera l’exclusion des essais supplémentaires. Les mêmes symptômes qui se développent après une partie de squash sont plus susceptibles d’être dus à une blessure musculaire. Le diagnostic clinique seul est peu fiable et imprécis et d’autres tests sont nécessaires.

Le principal critère utilisé pour exclure ou diagnostiquer la TVP est l’échographie numérisation recto verso. Ceci est un test simple et indolore avec un haut degré de précision. L’échographie peut démontrer un caillot dans les veines profondes. Il est particulièrement exact dans les plus grandes veines de la jambe. L’image de gauche est une échographie montrant thrombus (le caillot de sang) avec un peu de sang qui coule autour du caillot.

Dans les veines du mollet ultrasons est plus difficile, mais peut être précis dans les mains expérimentées. Malheureusement, l’échographie peut être longue et coûteuse. Comme la majorité des tests sera normal, les cliniciens essaient de trouver des moyens de réduire le nombre de balayages normaux effectués. Une façon de le faire est de mesurer les niveaux de D-dimère sur un test sanguin.

Mesure de D-dimère (un marqueur de la coagulation ou de la coagulation du sang) dans le sang gagne une popularité croissante en tant que test de dépistage rapide et peu coûteuse. Ce test est particulièrement utile pour éliminer la TVP si les résultats sont normaux. Chez un patient à risque faible ou modéré, un test D-dimère normal peut statuer en toute sécurité DVT (Fancher TL, 2004). Si le D-dimère est anormale, puis la confirmation de la TVP en utilisant la numérisation recto-verso est importante. En effet, d’autres situations dans lesquelles la coagulation du sang se produit peut conduire à une augmentation des taux de D-dimères. Aucun test est infaillible, et chez un patient présentant un risque élevé de thrombose veineuse profonde et un balayage D-dimère Duplex normale doit être effectuée.

D’autres tests tels que phlébographie et pléthysmographie sont beaucoup moins couramment utilisé aujourd’hui, mais phlébographie est le test le plus précis dans le diagnostic de la thrombose veineuse profonde.

Heureusement, la thrombose veineuse profonde peut être traitée et le risque de complications graves immédiates peuvent être réduites. Le principal traitement est anticoagulation et de compression des bas.

Anticoagulation est un traitement qui fluidifie le sang qui le rend moins susceptible de coaguler. Ceci est habituellement démarré à l’aide d’une injection (héparine) qui est poursuivie pendant 5 à 10 jours. Ceci est parce que les actes d’héparine aider très rapidement réduire le risque de problèmes supplémentaires dès qu’il est démarré. Lorsque l’héparine est démarré après un caillot formé, il est démarré à un niveau supérieur (thérapeutique) la dose. La plupart des patients reçoivent aujourd’hui héparine de bas poids moléculaire (HBPM), car il peut être administré en une dose une fois ou deux fois par jour et est aussi efficace que les héparines non fractionnées âgés qui nécessitent un suivi quotidien par des tests sanguins.

Tout en ayant l’héparine, un autre traitement avec la warfarine est démarré. Warfarin amincit également le sang, mais il peut être pris sous forme de comprimés. Ces comprimés agissent plus lentement et il faut souvent 4 à 5 jours avant que le sang est dilué suffisamment pour que l’héparine peut être arrêtée. La warfarine est poursuivie pendant entre 3-6 mois et nécessite une surveillance régulière des tests de coagulation du sang pour vous assurer qu’il fonctionne correctement. Si vous avez eu plus d’une thrombose veineuse profonde, il peut être important de rester sur la warfarine pour le reste de votre vie. La warfarine est très gênant de prendre en raison de la surveillance régulière qui est nécessaire. Il existe de nouveaux médicaments deviennent disponibles et en cours d’essais qui peuvent remplacer la warfarine au cours des 5-10 prochaines années.

Les bas de contention – ceux-ci sont gradués des bas de compression et sont régulièrement recommandées car elles peuvent aider à soulager les symptômes de l’enflure et l’inconfort. Ils augmentent également le flux sanguin dans les veines. En association avec l’élévation du membre affecté, ils peuvent apporter un soulagement symptomatique très efficace.

Bas peuvent également être utilisés pour réduire le risque de développer une thrombose veineuse profonde chez les patients à risque. Cuisse ou de longueur de veau bas sont efficaces.

Filtres – parfois des morceaux de caillot de sang se détachent de la thrombose veineuse profonde et se déplacent vers les poumons provoquant une embolie pulmonaire. Le traitement par anticoagulation est suffisant dans la majorité des patients à arrêter ce processus. Chez certains patients, l’anticoagulation est dangereuse ou ne parvient pas à arrêter l’embolie pulmonaire et dans ces circonstances, un filtre peut être utilisé pour protéger les poumons. Le filtre est un tamis métallique qui est placé dans la veine cave inférieure (la plus grande veine drainant les jambes et le tronc), ce qui empêche la formation de caillots (embolies) atteignant les poumons. l’utilisation du filtre varie considérablement entre les différents centres et étonnamment un essai clinique de filtres n’a pas réussi à démontrer un bénéfice de survie (Decousus H et al, 1998).

thrombolyse – dissoudre activement la TVP en utilisant des enzymes est attrayante car elle pourrait conduire à la résolution rapide des symptômes et prévenir les dommages aux valves veineuses et les parois de la veine. Il peut être particulièrement utile chez les patients avec une TVP majeure et la technique la plus efficace consiste à utiliser un cathéter (tube) placé directement dans le caillot et fournir l’enzyme directement au caillot. Le principal risque de traitement se rapporte à une hémorragie dans d’autres organes tels que le cerveau, bien que cela se produit dans seulement un petit pourcentage de patients. Il est pas un traitement de routine encore et essais majeurs (CaVent, ATTIRER, CAVA) sont en cours pour confirmer son avantage et la sécurité relative, mais il peut avoir un rôle important dans le traitement de la thrombose veineuse profonde majeure dans les grandes veines.

Chirurgie – la chirurgie est rarement utilisé, mais peut être utile en présence de TVP massif surtout lorsque le membre peut être à risque. Anticoagulation est toujours essentiel.

Il peut y avoir des complications à long terme d’une thrombose veineuse profonde.

Chez de nombreux patients en tant que le caillot de sang est réabsorbé par le corps qui tapissent les valves des veines profondes sont endommagés. Cela peut conduire à un écoulement inverse anormale (reflux) dans les veines profondes. Depuis de nombreuses années, cela peut conduire à des pressions élevées dans les veines autour de la cheville et du mollet inférieur. Chez certaines personnes, cela peut conduire au développement d’ulcères de jambe et l’insuffisance veineuse chronique. Ceci est appelé le syndrome post-thrombotique ou d’un membre post-phlébitique. Ce syndrome se développe dans environ 43 à 47% des patients (Strijkers et al, 2011) avec une première proximale de temps (dans les veines plus larges, au-dessus du bas de la jambe), la thrombose veineuse profonde, même avec un traitement standard, et certaines sources cite des taux allant jusqu’à 60%. Le syndrome post-thrombotique est susceptible d’être bien pire si les blocages restent dans les veines et ne sont pas effacés par des mécanismes naturels du corps. L’incidence du syndrome post-thrombotique peut être réduit par le port en dessous du genou est diplômé de bas de contention (Kyrle et Eichinger, 2005). Soit la classe 1 ou II bas seront utiles. La douleur et le gonflement est réduit au départ et avec une utilisation à long terme (1-2 ans) l’incidence de la sévère syndrome post-thrombotique est également significativement réduite d’environ 50% à 2 ans.

Parfois, le caillot sanguin ne peut être résorbé par l’organisme et les veines profondes restent bloqués en permanence. Dans ces circonstances inhabituelles veines superficielles agrandir pour former des veines variqueuses. de sorte que le sang peut drainer des jambes. Il est important que ces varices superficielles ne sont pas supprimés, car ils agissent comme une voie importante pour le sang de vidange de la jambe.

Liens utiles DVT

http://www.aviationmedicine.com – Excellent site sur les relations de la TVP à l’air Voyage avec des références exhaustives

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