symptômes féminins de hiv infection

, Des informations à jour complète sur le traitement du VIH / SIDA, la prévention, et la politique de l’Université de Californie à San Francisco

L’évaluation des symptômes respiratoires chez les patients infectés par le VIH peut être difficile pour un certain nombre de raisons. Les symptômes respiratoires sont une plainte fréquente chez les personnes infectées par le VIH et peuvent être causées par un large éventail de maladies. Le spectre des maladies pulmonaires chez les patients infectés par le VIH comprend à la fois liées au VIH et des conditions non liées au VIH. Les conditions pulmonaires associées au VIH comprennent les infections opportunistes (IO) et les néoplasmes. Les IOs impliquent des bactéries, des mycobactéries, fongiques, virales, et des agents pathogènes parasitaires. Chacun de ces infections opportunistes et les néoplasmes a une présentation clinique et radiographique caractéristique. Cependant, il peut y avoir des variations considérables et les chevauchements dans ces présentations. Par conséquent, aucune constellation de symptômes, les résultats de l’examen physique, des anomalies de laboratoire et résultats des radiographies thoraciques est pathognomonique ou spécifique pour une maladie particulière. Par conséquent, un microbiologic définitif ou le diagnostic histopathologique est préférable à une thérapie empirique chaque fois que possible. Les tests diagnostiques comprennent les cultures de crachats et de sang et de spécimens respiratoires obtenus par des procédures invasives telles que la bronchoscopie, la thoracentèse, la tomodensitométrie (TDM) -Visite aspiration transthoracique à l’aiguille, thoracoscopie, médiastinoscopie et la biopsie ouverte du poumon.

Ce chapitre décrit la fréquence des symptômes respiratoires, le spectre des maladies pulmonaires qui peuvent affecter les patients infectés par le VIH, et une approche de diagnostic à l’évaluation des symptômes respiratoires chez les patients infectés par le VIH, en soulignant certains aspects de la présentation clinique qui peut être utile dans différencier les infections opportunistes et les néoplasmes les plus courants. Les présentations radiographiques thoraciques caractéristique de l’OIS et les néoplasmes les plus courants sont décrits et contours des 3 scénarios sont présentés pour illustrer les diagnostics différentiels et les décisions diagnostiques et thérapeutiques importants pour une variété de présentations cliniques et radiographiques. Pour plus de détails sur les tests de diagnostic spécifiques et des schémas de traitement pour chacun des IO et des néoplasmes, voir les chapitres spécifiques dans le Base de connaissances sur le VIH InSite .

Syndromes respiratoires dans la maladie du VIH

Fréquence des symptômes respiratoires

Les symptômes respiratoires sont une plainte fréquente chez les personnes infectées par le VIH. Ce fait a été confirmé par les complications pulmonaires de l’infection à VIH Study, une grande étude prospective, observationnelle cohorte de plus de 1.150 sujets infectés par le VIH menée sur 6 sites à travers les États-Unis, où un grand nombre de patients infectés par le VIH ont reçu des soins. ( 1) la cohorte inscrits était similaire dans la composition à des cas de sida déclarés aux États-Unis à partir de 1990 en ce qui concerne le sexe, la race ou l’origine ethnique, et la catégorie de la transmission du VIH. Les sujets avaient une large gamme de taux de CD4 à l’inclusion (&# 60; 200 cellules /&# 181; L: 19%; 200-499 cellules /&# 181; L: 44%; &# 8805; 500 cellules /&# 181; L: 37%). Les sujets ont été évalués à l’inscription et à intervalles réguliers (randomisés pour 3 ou 6 mois). En outre, les sujets qui ont développé de nouvelles ou d’aggravation des symptômes respiratoires entre ces visites prévues ont été invités à présenter à un site d’étude pour l’évaluation. Lors de chaque visite, les sujets ont subi un examen des antécédents et un examen physique, des études de laboratoire routine (numération formule sanguine complète avec différentiel, la numération des CD4), la radiographie thoracique (postéro et latérale), et des tests de la fonction pulmonaire (volumes pulmonaires, spirométrie, et la diffusion la capacité de monoxyde de carbone). Les sujets chez lesquels une maladie pulmonaire a été suspectée subi l’induction des expectorations, la bronchoscopie, ou les deux.

L’objectif de l’étude était la maladie pulmonaire. Les chercheurs ont recueilli des données cliniques et radiographiques de façon prospective et de façon standardisée et, chez les sujets qui ont développé une nouvelle ou une aggravation des symptômes respiratoires et chez qui il y avait une suspicion de maladie pulmonaire, poursuivi microbiologic définitif et diagnostics pathologiques chaque fois que possible. Liée au VIH, non liée au VIH, définissant le SIDA, et non définissant le sida des maladies respiratoires ont été enregistrés. L’étude a fourni aux cliniciens une source inégalée d’information sur les maladies pulmonaires chez les patients infectés par le VIH.

Les complications pulmonaires de l’étude de l’infection à VIH ont démontré que les symptômes respiratoires sont une plainte fréquente chez les personnes infectées par le VIH et sont de plus en plus fréquent que le nombre de CD4 baisse à &# 60; 200 cellules /&# 181; L (tableau 1). Les sujets ont rapporté une toux à 27%, de l’essoufflement à 23%, et de la fièvre à 9% de plus de 12.000 visites à la clinique. (2) Ces symptômes étaient encore plus fréquents dans le sous-ensemble des sujets avec un nombre de CD4 &# 60; 200 cellules /&# 181; L au moment ou avant leur visite. Dans ce groupe, les sujets ont rapporté une toux à 34%, de l’essoufflement à 34%, et de la fièvre à 17% des plus de 4000 visites.

Les résultats des complications pulmonaires de l’étude de l’infection à VIH ont été répliquées dans une cohorte monocentrique de sujets infectés par le VIH et non-infectées. (3) Dans cette cohorte, les symptômes respiratoires sont des plaintes fréquentes dans le groupe infecté par le VIH et étaient significativement plus fréquentes que dans le groupe non-infectées. Ces dyspnée inclus (41,6% vs 7,7%), toux (40% vs 25%), et la production de mucosités (41,9% vs 23,1%). Les chercheurs ont découvert que le tabagisme actuel ou passé était le plus important prédicteur des symptômes respiratoires chez le groupe infecté par le VIH.

Spectre pulmonaire Maladies

Les symptômes respiratoires peuvent résulter d’un large spectre de maladies pulmonaires incluant à la fois liée au VIH et les conditions non liées au VIH (tableau 2). Les maladies liées au VIH comprennent les infections opportunistes et les néoplasmes. Les infections opportunistes comprennent des bactéries, des mycobactéries, fongiques, virales, et des agents pathogènes parasitaires. IOs et néoplasmes peuvent être limitées aux poumons, mais l’atteinte pulmonaire peut être qu’une manifestation d’une maladie multiviscérale. Parce que le diagnostic et l’institution d’un traitement approprié rapide sont essentiels pour la réussite du traitement d’un grand nombre de ces conditions liées au VIH, l’objectif initial de l’évaluation des symptômes respiratoires fréquemment et de manière appropriée est placé sur le diagnostic d’un OI ou néoplasme liée au VIH. Il est important de se rappeler, cependant, que les patients infectés par le VIH peuvent avoir des conditions préexistantes ou peuvent développer des conditions (par exemple, l’embolie pulmonaire, l’asthme ou cancer bronchique chez un fumeur de cigarette) sans rapport avec l’infection à VIH qui peuvent causer des troubles respiratoires. En outre, les facteurs qui contribuent à l’infection par le VIH, comme l’injection de drogue (IDU), peuvent contribuer à des maladies respiratoires (par exemple, une maladie vasculaire pulmonaire). Les cliniciens devraient examiner attentivement ces conditions respiratoires non liées au VIH avant d’entreprendre une recherche exhaustive pour un OI ou néoplasme liée au VIH.

Les complications pulmonaires de l’étude de l’infection à VIH ont démontré que les infections des voies respiratoires supérieures (URIs) telles que la sinusite, pharyngite et bronchite aiguë étaient plus souvent la cause des symptômes respiratoires que Pneumocystis carinii pneumonie (PCP), la pneumonie bactérienne, la tuberculose (TB), pulmonaire ou le sarcome de Kaposi associé (tableau 3). (4) Ce spectre de maladies pulmonaires dominées par URIs et la bronchite aiguë dans un cadre clinique fondée ambulatoire, clairement déplace vers les pneumonies opportunistes dans un cadre clinique inpatient- ou en milieu hospitalier, et il se déplace vers le PCP dans un cadre clinique basé sur l’unité de soins intensifs. (5, 6) en outre, les différences démographiques et régionales auront une incidence sur le spectre des maladies pulmonaires observées. Par conséquent, l’approche diagnostique de l’évaluation des symptômes respiratoires chez un patient infecté par le VIH doit prendre tous ces facteurs en considération.

Dans l’ère actuelle de la thérapie antirétrovirale combinée, la fréquence des infections opportunistes et de néoplasmes associée au VIH a diminué. (7, 8) En revanche, la fréquence des complications non infectieuses telles que la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) et le cancer du poumon peut augmenter. l’infection à VIH semble être un facteur de risque indépendant pour la MPOC et les HAP. (9)

L’objectif de l’examen de l’histoire et l’examen physique devrait être d’établir un diagnostic différentiel et d’évaluer la nécessité d’une évaluation plus poussée (par exemple, des tests de laboratoire, radiographie du thorax). Bien que chacune des IOs et néoplasmes a une présentation clinique caractéristique, ces présentations peuvent varier et se chevauchent de façon significative. Par conséquent, aucune combinaison de symptômes ou de signes est un diagnostic d’une maladie particulière. Néanmoins, certaines informations cliniques est utile pour suggérer un diagnostic ou un diagnostic particulier, peut-être pas plus que le nombre de cellules CD4.

Numération des CD4 et de diagnostic

Le nombre de cellules CD4 est un excellent indicateur de risque de développer un néoplasme OI ou spécifique, sans doute parce qu’elle reflète le stade de la maladie et le degré de immunodépression VIH d’un patient infecté par le VIH. Chacune des maladies respiratoires associées au VIH se développe habituellement au niveau ou au-dessous d’une plage de comptage de CD4 de la cellule caractéristique et peu fréquemment ou rarement lieu au-dessus de ces plages (tableau 4). Les maladies respiratoires telles que les URIs, la maladie obstructive des voies respiratoires, la pneumonie bactérienne, la tuberculose, le lymphome non hodgkinien, embolie pulmonaire, et le carcinome bronchique peuvent survenir chez les personnes immunocompétentes. Beaucoup de ces maladies, cependant, sont plus fréquents chez les personnes infectées par le VIH que chez les immunocompétents. Ces maladies se produisent chez les patients infectés par le VIH dans toutes les gammes de la numération des cellules CD4. Comme les baisses de la numération des cellules CD4, l’incidence de bon nombre de ces maladies augmente. Par exemple, il y a une incidence plus élevée de pneumonie bactérienne chez les patients infectés par le VIH avec un nombre de CD4 &N ° 60; 250 cellules /&# 181; L par rapport aux patients ayant un nombre de CD4 &# 62; 250 cellules /&# 181; l (10).

Comme le nombre de CD4 diminue à &# 60; 500 cellules /&# 181; L, des épisodes de pneumonie bactérienne peuvent être récurrentes et des mycobactéries autres que M. tuberculosis (par exemple, M kansasii ) Peut se produire. (11, 12)

A un nombre de CD4 de &# 60; 200 cellules /&# 181; L, la pneumonie bactérienne est souvent accompagnée d’une bactériémie et la septicémie, et M. tuberculosis l’infection est souvent extrapulmonaire ou disséminée. En outre, le PCP et la pneumonie / pneumopathie causée par Cryptococcus neoformans deviennent des considérations importantes.

A un nombre de CD4 de &# 60; 100 cellules /&# 181; l, pathogènes bactériens tels que Staphylococcus aureus et Pseudomonas aeruginosa et l’atteinte pulmonaire du sarcome de Kaposi ou toxoplasma gondii sont de plus en diagnostic (13).

A un nombre de CD4 de &# 60; 50 cellules /&# 181; L, les maladies respiratoires causées par des champignons endémiques (par exemple, Histoplasma capsulatum. Coccidioides immitis ), certains virus (le plus souvent cytomegalovirus), les mycobactéries (Mycobacterium avium champignons complexe), et nonendemic (par exemple, Aspergillus spp) se produisent. Souvent, ces maladies sont associées à la maladie extrapulmonaire ou disséminée qui domine la présentation clinique. À l’exception des agents pathogènes fongiques endémiques, l’identification de ces organismes dans les crachats ou liquide de lavage broncho-alvéolaire peut représenter la colonisation des voies respiratoires ou une maladie pulmonaire réelle. Dans ces cas, un examen attentif de la situation clinique et la valeur des procédures plus invasives (par exemple, la biopsie pulmonaire) est cruciale avant le début du traitement.

Parce que chacun des IO et néoplasmes se développe généralement au niveau ou en dessous d’une plage caractéristique de nombre de cellules CD4, la connaissance des CD4 du nombre de cellules d’un patient infecté par le VIH peut être extrêmement utile dans la définition des diagnostics possibles. Par exemple, la pneumonie bactérienne (et éventuellement la tuberculose, en fonction de la démographie et de la région) PCP mais pas doit être une considération supérieure pour le diagnostic différentiel avec un malade infecté par le VIH dont le nombre de CD4 est significativement plus élevé que 200 cellules /&# 181; L. Tous les trois de ces pneumonies, mais pas les pneumonies causées par les champignons endémiques ou cytomégalovirus, doivent être considérés avec un malade infecté par le VIH dont le nombre de CD4 est &# 60; 200 cellules /&# 181; L, mais bien au-dessus de 50 cellules /&# 181; L. Enfin, la plupart ou toutes les maladies décrites ci-dessus sont les possibilités de diagnostic (même si certains sont plus fréquents que d’autres) avec un malade infecté par le VIH dont le nombre de CD4 est &# 60; 50 cellules /&# 181; L. Dans chacun de ces exemples, des informations sur les fréquences relatives des différents IOs et néoplasmes dans un certain intervalle de nombre de cellules CD4 est essentielle pour affiner le diagnostic différentiel.

Les Centers for Disease Control et des adultes et des adolescents du spectre de prévention du projet infection à VIH a fourni des statistiques sur lesquelles conditions se produisent au niveau ou au dessous d’un certain nombre de cellules CD4 gammes ainsi que quelles conditions sont plus fréquentes dans un CD4 plage de comptage cellulaire particulier. (14) Le projet était une étude multicentrique prospective menée dans 10 villes des États-Unis impliquant plus d’une centaine de centres médicaux qui fournissent des soins ambulatoires ou hospitalisés pour les personnes infectées par le VIH. Le projet a examiné les dossiers médicaux des sujets inscrits à des intervalles de 6 mois pour le développement du SIDA définissant et les infections, les néoplasmes et les maladies non définissant le sida. En Août 1993, plus de 22.000 patients infectés par le VIH avaient été inscrits, et 18.062 de ces patients avaient au moins un suivi examen 6 mois dossier médical. La durée médiane de suivi à ce moment-là était de 12 mois.

La grande majorité (&# 62; 80%) de pneumonies bactériennes pulmonaires et M. tuberculosis pneumonies a eu lieu chez les sujets ayant un taux de CD4 &# 60; 400 cellules /&# 181; L. Par conséquent, ces deux maladies doivent être considérés à tout le nombre de cellules CD4, mais sont plus fréquents lorsque le compte est &# 60; 400 cellules /&# 181; L. Les résultats ont montré, cependant, que la pneumonie bactérienne (1.418 épisodes; 8,4%) était une cause plus fréquente de la maladie pulmonaire que la tuberculose (149 épisodes; 0,8%) dans cette cohorte. En revanche, la majorité des épisodes de PCP est survenue chez les sujets ayant un taux de CD4 &# 60; 200 cellules /&# 181; L (1097 épisodes; 7,3%).

La connaissance du nombre de cellules CD4 peut être utile dans la réduction de la portée du diagnostic différentiel, et la connaissance des fréquences relatives de ces maladies pulmonaires peut être utile dans le classement des diagnostics potentiels et de proposer un plan diagnostique et thérapeutique. Par exemple, si un malade infecté par le VIH présente des symptômes respiratoires et un nombre de CD4 &# 62; 200 cellules /&# 181; L, le PCP est peu probable et la pneumonie bactérienne est plus probable que la tuberculose. Dans ce cas, le plan diagnostique devrait comporter des expectorations et des cultures de sang pour les bactéries, et la thérapie devrait probablement cibler les bactéries pathogènes les plus courants.

Les symptômes respiratoires comprennent la toux, dyspnée et douleur thoracique pleurétique, seul ou en combinaison. La toux peut être improductive ou productive de mucosités clair / expectorations, expectorations purulentes, crachats de sang-striés, ou même hémoptysie franche. Dyspnée peut être bénigne ou grave et présente au repos. plaintes constitutionnelles telles que la fièvre, des frissons, des sueurs nocturnes, fatigue, anorexie, et la perte de poids peuvent également être présents. En outre, les symptômes extrapulmonaires (par exemple, des maux de tête, raideur de la nuque, sensibilité ou plénitude abdominale) peuvent être présents et pourraient aider à différencier les divers néoplasmes OIS.

Dans de nombreux contextes cliniques (y compris l’hôpital général de San Francisco), les deux syndromes les plus probables liées au VIH produisant des symptômes respiratoires importants et la pneumonie sont PCP et la pneumonie causées par des pathogènes bactériens (le plus souvent Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae ). À l’Hôpital général de San Francisco, ces deux maladies représentent la majorité des maladies pulmonaires observées. Ainsi, en distinguant ces deux pneumonies devient souvent l’objet de la démarche diagnostique (tableau 5).

expérience de première main de cet auteur indique que ces pneumonies diffèrent souvent par la présence ou l’absence d’expectorations purulentes et la durée des symptômes respiratoires. (15) PCP présente de façon caractéristique avec de la fièvre, un essoufflement et une toux improductive sèche. Lorsque la toux est productive, il est productif de clair mucosités / expectorations. Les symptômes respiratoires sont habituellement subaiguë et sont présents pendant des semaines. Kovacs et ses collègues ont rapporté dans un examen rapide que la durée médiane des symptômes était de 28 jours. (16)

En revanche, la pneumonie causée par S pneumoniae ou H influenzae présente de façon caractéristique des fièvres, des frissons ou frissons, essoufflement, douleur thoracique pleurétique et une toux productive avec expectoration purulente. Les symptômes sont généralement aiguë et présente pendant 3-5 jours. Dans un patient infecté par le VIH avec un nombre de CD4 &# 60; 200 cellules /&# 181; l (et donc à risque de ces deux pneumonies), l’absence de crachats purulents et la durée des symptômes de quelques semaines favorise fortement un diagnostic de PCP plutôt que de pneumonie bactérienne. En revanche, la présence de crachats purulents et la durée des symptômes de quelques jours favorise un diagnostic de la pneumonie bactérienne. Les patients qui ont PCP et signalent une toux ou des expectorations purulentes productifs ont souvent une infection bactérienne concomitante (bronchite ou la pneumonie). Les patients diagnostiqués avec la pneumonie bactérienne qui répondent initialement aux antibiotiques mais par la suite aggravent ont souvent PCP qui est devenue cliniquement symptomatique.

Antécédents médicaux

Un examen approfondi des antécédents médicaux du patient est essentielle et peut fournir des indices importants sur l’étiologie des symptômes respiratoires actuels.

La transmission du VIH Catégorie et habitudes

la catégorie et les habitudes de la transmission du VIH d’un patient (par exemple, le tabagisme) donnent un aperçu de la fréquence relative des diverses infections opportunistes et de néoplasmes liée au VIH et les conditions liés au VIH non. La pneumonie bactérienne est plus fréquente chez les patients infectés par le VIH qui sont utilisateurs de drogues injectables que chez les patients sans antécédents de IDU. (17) De même, la tuberculose est plus fréquente chez les patients infectés par le VIH qui utilisent des drogues injectables que chez les patients sans antécédents de IDU . D’autre part, le sarcome de Kaposi est considérée aux Etats-Unis presque exclusivement chez les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes (HSH). L’utilisation de drogues injectables ou d’autres drogues illicites peut causer une variété de maladies pulmonaires non liés au VIH (par exemple, embolies liées à l’endocardite septique ou pneumonie, dépression respiratoire, œdème pulmonaire).

Comme pour les personnes immunocompétentes, les patients qui sont des fumeurs de cigarettes sont à risque accru d’une variété de maladies respiratoires infectées par le VIH. Tant la bronchite bactérienne et bronchopneumonie sont plus fréquents chez les fumeurs de cigarettes infectées par le VIH que chez les non-fumeurs ou d’anciens fumeurs. (17, 18) des patients infectés par le VIH qui signalent une longue histoire d’utilisation de la cigarette peut présenter des manifestations de la maladie pulmonaire obstructive chronique comme l’étiologie de leurs symptômes respiratoires. (19, 18) fumeurs Enfin, infectés par le VIH sont plus susceptibles que les non-fumeurs de développer un carcinome bronchique. (20) en conséquence, il est essentiel pour les cliniciens qui soignent des personnes infectées par le VIH afin d’évaluer l’utilisation de la cigarette chez leur des patients (18).

Voyage et Residence

Une histoire de Voyage et de séjour peut fournir des informations sur l’exposition à certains organismes et la possibilité de la maladie d’eux. Voyage ou séjour dans une région géographique qui est endémique pour l’un des champignons endémiques (H capsulatum. C immitis ) Est un déterminant important du risque d’exposition / infection et la maladie. les patients infectés par le VIH sans une telle histoire sont peu susceptibles d’être exposés et être infectés par ces organismes; par conséquent, ils sont peu susceptibles de développer une maladie comme une manifestation de leur infection par le VIH.

La tuberculose est plus fréquente dans certaines zones géographiques et dans certaines populations (par exemple, les immigrants en provenance d’Asie et d’Amérique latine, sans abri ou logement instable, incarcérés). les patients infectés par le VIH qui sont nés ou ont voyagé dans un pays avec une forte prévalence de la tuberculose et les patients qui sont sans abri, précairement logées, ou déjà incarcérés sont plus à risque d’exposition à M. tuberculosis. De toute évidence, les patients qui déclarent ou qui ont un résultat positif (définis comme &# 62; 5 mm d’induration chez les personnes infectées par le VIH) sur un dérivé de protéine purifiée test (PPD) sont à un risque accru de développer la tuberculose, (21) sont des utilisateurs de drogues injectables qui sont anergiques (22).

Précédent Conditions pulmonaires et Prophylaxie utilisation

Certaines infections opportunistes liées au VIH se reproduit fréquemment, et la connaissance de l’histoire pulmonaire passé d’un patient peut suggérer l’étiologie de la maladie actuelle. Reconnaissance du fait que les pneumonies bactériennes sont fréquentes et souvent récurrente (pneumonie bactérienne récurrente étant définie comme &# 62; 2 épisodes dans un délai de 12 mois) chez les patients infectés par le VIH (23) ont conduit à l’inclusion de la pneumonie bactérienne comme une condition définissant le SIDA à partir de 1993. (24) Les patients ayant des antécédents de PCP sont à risque élevé de récurrence et doit être offert la prophylaxie PCP secondaires quel que soit leur nombre de cellules CD4. (25) patients même, infectés par le VIH avec une histoire de cryptococcose, coccidioïdomycose ou histoplasmose sont à risque élevé de rechute / récidive et devraient recevoir fluconazole (pour la cryptococcose et coccidioïdomycose) ou itraconazole (pour histoplasmose) de thérapie permanente d’entretien après la fin du traitement de l’infection aiguë. (25) les exceptions à ces règles impliquent les patients dont le nombre de cellules CD4 monte au-dessus d’un certain seuil critique pour un minimum de 3-6 mois à la suite de la thérapie antirétrovirale. Chez ces individus, plusieurs études ont démontré que la thérapie / d’entretien d’une prophylaxie secondaire peut être arrêté en toute sécurité dans la grande majorité des patients. Les symptômes respiratoires chez un patient infecté par le VIH qui est non adhérente à la prophylaxie recommandée / traitement d’entretien sont souvent attribuables à une maladie récurrente ou récidivant.

Un examen physique complet, y compris les signes vitaux, peut fournir des indices importants sur la nature et la gravité de la maladie. les patients infectés par le VIH atteints de pneumonie peuvent être fébriles, tachycardic et tachypnéique. Preuve de l’hypotension systémique serait au sujet d’un processus de maladie fulminante. Oxymétrie de pouls révèle souvent la saturation en oxygène diminué et fournit une estimation de la gravité de la maladie. La présence de désaturation induite par l’exercice, l’hypoxie, ou une augmentation du gradient alvéolo-artérielle en oxygène est signalée comme une constatation sensible pour le PCP. (26)

L’examen des poumons peut suggérer une étiologie des symptômes respiratoires. Au moins 50% des patients atteints de PCP ont des examens pulmonaires qui sont claires pour auscultation et la percussion (tableau 5). En revanche, les patients atteints de pneumonie bactérienne ont souvent des résultats pulmonaires focaux. Preuve de la respiration sifflante chez un patient infecté par le VIH qui a des antécédents d’asthme suggère une exacerbation de l’asthme, alors que les résultats de diminution des bruits respiratoires chez un patient qui a une longue histoire d’utilisation de la cigarette peut indiquer l’emphysème. Dans un patient avec l’apparition soudaine d’une douleur thoracique pleurétique ou essoufflement, les conclusions de bruits respiratoires absents serait inquiétant pour pneumothorax. De temps en temps, des résultats anormaux sur l’examen des poumons sont le résultat d’une étiologie non pulmonaire. Par exemple, la découverte de râles en association avec un galop S3 cardiaque et de la pression veineuse jugulaire élevée suggère une étiologie cardiaque pour les symptômes respiratoires. maladie embolique pulmonaire doit être envisagée chez un patient hypoxique, surtout s’il y a des facteurs prédisposants (par exemple, les antécédents, la thrombose veineuse profonde).

Le reste de l’examen physique peut également suggérer une étiologie des symptômes respiratoires, parce que beaucoup de IO et néoplasmes qui affectent les poumons peuvent également causer la maladie extrapulmonaire ou disséminée. Par exemple, la constatation d’un état mental altéré chez un patient infecté par le VIH dont le nombre de CD4 est &# 60; 200 cellules /&# 181; L peut suggérer C neoformans comme la cause à la fois de la neurologiques et des maladies pulmonaires. De nouvelles lésions cutanées peuvent refléter une maladie fongique disséminée, alors que hépatosplénomégalie suggère soit mycobactérienne disséminée ou maladie fongique ou d’un lymphome non-hodgkinien. Les patients atteints de sarcome de Kaposi cutanéo-muqueux peuvent développer une atteinte pulmonaire significative; Cependant, l’absence d’implication mucocutaneous n’exclut pas significative le sarcome de Kaposi pulmonaire. Huang et ses collègues ont constaté que 15% des 168 patients infectés par le VIH consécutifs diagnostiqués avec pulmonaire sarcome de Kaposi sur bronchoscopie avait aucun signe de maladie cutanéo-muqueux au moment de leur bronchoscopie. (27) L’étendue observée de trachéo sarcome de Kaposi variait de lésions trachéales isolées une large participation diffuse /. Aucun symptôme clinique ou signes peuvent distinguer les patients atteints de sarcome de Kaposi pulmonaire de ceux d’un sarcome de Kaposi pulmonaire et un OI pulmonaire concomitante.

tests de laboratoire sélectionnés peuvent fournir des indices importants pour le diagnostic. les patients infectés par le VIH ont souvent une multitude d’anomalies de laboratoire qui peuvent résulter de l’infection par le VIH lui-même, à partir d’un OI ou néoplasme liées au VIH, ou de médicaments utilisés pour traiter l’infection par le VIH ou d’une affection liée au VIH. Par conséquent, aucune anomalie biologique est spécifique d’une maladie pulmonaire particulière et le clinicien doit faire preuve de prudence avant d’attribuer une anomalie de laboratoire à une maladie pulmonaire.

Les tests de laboratoire qui peuvent être utiles comprennent la numération globulaire complète (CBC) avec des globules blancs (WBC) et différentiel, le niveau de lactate sérique déshydrogénase (LDH), et la concentration des gaz du sang artériel (ABG). Ces tests constituent un marqueur pronostique et en tant que valeur de référence pour les mesures ultérieures. Des mesures en série sont utiles avec tout patient qui ne parvient pas à présenter une réponse clinique dans un intervalle de temps approprié et avec un patient qui aggrave cliniquement malgré un traitement apparemment approprié.

Le nombre de globules blancs est fréquemment élevée par rapport à la valeur initiale du patient chez ceux ayant une pneumonie bactérienne (tableau 5). Souvent, cette élévation relative est accompagnée d’un décalage vers la gauche. les patients infectés par le VIH atteints de neutropénie sont plus à risque de fongique bactérienne et certains (Aspergillus spp) infections. En revanche, les personnes PCP peuvent avoir une élevée, normale, ou même une diminution du nombre WBC. Chez ces patients, le nombre de globules blancs plus souvent reflète le degré d’immunosuppression sous-jacente, l’utilisation de la moelle osseuse des médicaments suppresseurs, ou la présence d’une infection de la moelle infiltrant ou néoplasme plutôt que la présence de PCP.

La radiographie du thorax est la pierre angulaire de l’évaluation diagnostique des symptômes respiratoires chez les patients infectés par le VIH. Parce que chacun des IOs et néoplasmes liés au VIH a une présentation radiographique caractéristique, la radiographie (combinées avec des informations provenant de l’histoire, l’examen physique et des tests de laboratoire sélectionnés) peut réduire les possibilités de diagnostic et de proposer une approche diagnostique.

poitrine caractéristique conclusions radiographiques pour l’IO et néoplasmes liée au VIH le plus commun sont présentés dans le tableau 6. Pour chaque constatation radiographique, l’IOs et néoplasmes sont répertoriés en fonction de leur fréquence approximative à l’hôpital général de San Francisco. Par exemple, le PCP est une cause fréquente de plus un motif réticulaire ou granulaire d’opacités que la maladie pulmonaire résultant de C neoformans. (bactéries pathogènesH influenzae ), les agents pathogènes fongiques (H capsulatum ), Le cytomégalovirus, ou lymphome non hodgkinien (tableau 6). Ainsi, lorsqu’ils sont présentés avec une telle constatation de radiographie chez un patient avec un nombre de CD4 de &# 60; 200 cellules /&# 181; L, l’approche diagnostique se concentre habituellement sur le diagnostic de PCP. En revanche, le PCP est une cause beaucoup moins fréquente d’un motif miliaire que soit M. tuberculosis ou des agents pathogènes fongiques (H capsulatum. C immitis. C neoformans ). Avec la présence d’un motif miliaire, l’approche diagnostique passerait à ces agents pathogènes.

Les diagnostics différentiels présentés dans le tableau 6 peuvent être modifiées par un certain nombre de facteurs. Les différences démographiques et régionales peuvent modifier les diagnostics différentiels présentés. Par exemple, les patients qui sont utilisateurs de drogues injectables ont une incidence accrue de la tuberculose et la pneumonie bactérienne par rapport aux non-utilisateurs de drogues. (17, 22, 32, 33) les paramètres cliniques dans les régions d’endémie H capsulatum ou C immitis signaler une plus grande proportion de ces agents pathogènes. En outre, les patients présentent souvent avec des combinaisons de ces résultats radiographiques.

Examen des combinaisons radiographiques peut également modifier considérablement les diagnostics différentiels présentés. Par exemple, le PCP est la cause la plus fréquente de infiltrats diffus. La combinaison des infiltrats diffus et des épanchements pleuraux, cependant, est plus suggestive d’une pneumonie bactérienne, la tuberculose, les agents pathogènes fongiques, et pulmonaire sarcome de Kaposi qu’il est de PCP parce que ces maladies peuvent aussi présenter des épanchements pleuraux, qui sont relativement rares dans le PCP.

Enfin, l’examen de la cellule de CD4 et la radiographie du thorax ensemble peut également modifier le diagnostic différentiel. Par exemple, le PCP est extrêmement rare chez un patient infecté par le VIH avec un taux de CD4 significativement supérieur à 200 cellules /&# 181; L. Dans un tel patient, une radiographie du thorax avec infiltrats diffus peut être plus suggestive d’une pneumonie bactérienne fulminante (H influenzae ) Que du PCP. Le tableau 6 doit être utilisé comme un rappel de syndromes de considérer plutôt que comme un guide pour une approche rigide pour le diagnostic.

Dans la plupart des cas, un scanner thoracique est inutile parce que la présentation radiographique clinique et la poitrine suggère un diagnostic simple ou quelques diagnostics à considérer. Cependant, HRCT peut être utile en cas de suspicion clinique PCP dans laquelle la radiographie du thorax est normale ou inchangée. (34) Les patients atteints de PCP et une radiographie thoracique normale ont des zones éparses de l’opacité en verre dépoli (EOG) sur HRCT. Bien que la présence d’EOG est non spécifique et peut être vu avec un certain nombre de troubles pulmonaires, son absence milite fortement contre le diagnostic de PCP. (34)

Chest CT peut aussi être utile dans les cas où la radiographie du thorax révèle de multiples nodules pulmonaires. (35, 36) Une prédominance des nodules &# 60; 1 cm de diamètre pour une distribution centrolobulaire suggèrent fortement la présence d’un OI (pneumonie bactérienne, la tuberculose, la pneumonie fongique), tandis que la prédominance des nodules &# 62; 1 cm de diamètre est évocateur d’un néoplasme (pulmonaire sarcome de Kaposi, le lymphome non hodgkinien). Si les nodules sont pour la plupart &# 60;. 1 cm de diamètre, la présence d’adénopathie intrathoracique, surtout si faible atténuation (une autre utilisation potentielle pour CT), indique que mycobactérienne (ou fongique) la maladie est probable (37) Si les nodules sont principalement &# 62; 1 cm de diamètre, la constatation de l’épaississement de péribronchovasculaire associé suggère fortement atteinte pulmonaire du sarcome de Kaposi. Enfin, la poitrine tomodensitogrammes peuvent guider les procédures de diagnostic telles que la bronchoscopie, CT-guidée aspiration à l’aiguille transthoracique, et les interventions chirurgicales.

La poitrine caractéristique des présentations radiographiques de IOs les plus courantes – PCP et de la pneumonie bactérienne – devrait être familier aux cliniciens en raison de leur fréquence. Compte tenu des risques d’un diagnostic manqué de santé publique, les cliniciens doivent se familiariser avec les deux présentations radiographiques les plus caractéristiques de M. tuberculosis pneumonie. Enfin, parce qu’il est le néoplasme pulmonaire la plus courante, les cliniciens doivent se familiariser avec la présentation caractéristique pulmonaire sarcome de Kaposi. Ce qui suit est un bref résumé des résultats radiographiques classiques pour ces 4 maladies pulmonaires.

Classiquement, PCP présente avec réticulaire bilatérale ou opacités granulaires (Figure 1). (38, 39, 40, 41) Dans les cas bénins, les résultats radiographiques peuvent être normaux. Chez les patients présentant une suspicion clinique PCP qui ont un résultat poitrine Radiographie normale, HRCT de la poitrine est un test utile. HRCT va révéler des zones éparses de EOG chez les patients atteints de PCP (Figure 2). Ces opacités ne sont pas de diagnostic pour le PCP, cependant, et peuvent être observés dans une variété d’autres infections et des maladies pulmonaires. Par conséquent, les patients suspects PCP et EOG sur HRCT devraient subir l’induction de l’expectoration ou la bronchoscopie dans une tentative d’établir un diagnostic définitif. Fait important, l’absence de EOG sur HRCT rend PCP extrêmement improbable. Gruden et ses collègues de l’Hôpital général de San Francisco ont rapporté que la sensibilité diagnostique de HRCT avec EOG pour le PCP était de 100% (HRCT révélé EOG dans les 6 patients atteints de PCP) et que sa spécificité était de 89%. (34) En outre, le prédictive négative valeur d’un HRCT sans EOG était de 100% (aucun des 40 patients dont HRCT analyse n’a révélé aucune EOG avait PCP). Ainsi, la poitrine HRCT peut être un test utile "éliminer" ou au moins faire peu probable que le diagnostic de la PCP, mais il ne peut pas être utilisé pour "statuer en" cette maladie.

réticulaire PCP ou infiltrats granulaires caractéristique sont bilatérale et symétrique. Parfois, les infiltrats sont unilatéraux ou asymétrique (figure 3). Un plus grand accent devrait être mis sur la tendance observée (réticulaire ou granulaires) que sur la distribution (bilatérale, symétrique, ou diffus). Les patients présentant ces résultats radiographiques thoraciques devraient avoir induit l’expectoration ou bronchoscopie spécimens (généralement de lavage broncho-alvéolaire) examinés pour Pneumocystis organismes.

Chez les patients atteints d’une maladie bénigne, les résultats peuvent être limités à la région périhilaire. Comme la maladie progresse, les résultats de la radiographie de la poitrine vont progresser de la participation principalement périhilaire à une participation plus diffuse, et un motif réticulaire-alvéolaire alvéolaire ou mixte peut entraîner. À parois minces, des kystes contenant de l’air ou pneumatocèles sont observés dans 15 à 20% environ d’images radiographiques provenant de patients atteints de PCP (figure 4. Les flèches). La combinaison des opacités et pneumatocèles granulaires bilatérales chez un patient infecté par le VIH avec un nombre de CD4 &# 60; 200 cellules /&# 181; L est fortement suggestive du PCP (Figure 4). Pneumatocèles peuvent être simples ou multiples, petites ou grandes, et peuvent prédisposer les patients à l’élaboration d’un pneumothorax, une autre présentation radiographique suggestive du PCP. PCP présente occasionnellement avec des opacités focales, avec un motif miliaire, avec un motif nodulaire ou nodules discrets, ou avec des cavités. Toutefois, les conclusions de l’une adénopathie intrathoracique ou épanchements pleuraux sont rarement une manifestation de PCP. Chez un patient avec du PCP, ces résultats radiographiques représentent généralement un processus simultané.

Parmi les personnes infectées par le VIH avec PCP, l’amélioration radiographique est souvent observée après 7-14 jours. (42)

La pneumonie bactérienne causée par S pneumoniae présente de façon caractéristique avec un motif bronchopneumonic ou avec un segmentaire et focale ou un motif alvéolaire lobaire. La présentation radiographique est similaire à celle de la pneumonie à pneumocoques chez une personne non infectée par le VIH. Souvent, il y a un épanchement pleural de associé. De temps en temps, la présentation radiographique ne se distingue pas de ceux d’autres infections opportunistes. (43) Dans les cas graves de pneumonie, les résultats peuvent être multifocale ou diffuse. Les patients avec une segmentaire et focale ou un motif alvéolaire lobaire (avec ou sans épanchement pleural) sur la radiographie thoracique doivent avoir expectorations et hémocultures acheminés pour analyse bactérienne comme une partie de leur évaluation diagnostique. Thoracentèse devrait également être envisagée chez les patients ayant un épanchement pleural. pneumonie bactérienne résultant de H influenzae a été signalé à présenter diffuses opacités semblables à ceux associés à la PCP. (44) Chez les patients infectés par le VIH présentant une immunodépression avancée, pneumonies résultant de P aeruginosa et S aureus augmenter en fréquence et peut présenter un infiltrat cavitaire. (45)

La tuberculose peut avoir une variété de résultats et des présentations radiographiques. (46, 47, 48) La présentation caractéristique dépend en partie du degré d’immunosuppression. Au début du cours de l’infection à VIH (lorsque le patient a une numération cellulaire relativement élevée CD4), la tuberculose présente généralement dans un modèle de la réactivation, à savoir, infiltrats de la zone pulmonaire supérieure (segments apical et postérieurs des lobes supérieurs et le segment supérieur de la partie inférieure lobes), souvent avec des cavités.

En revanche, les cavités sont une présentation moins fréquente de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH dont la numération des cellules CD4 faible. Ces patients sont plus susceptibles de présenter soit une maladie diffuse qui peut être miliaire ou avec la zone du poumon principalement moyen et inférieur infiltrats qui peut être confondu avec la pneumonie bactérienne (Figure 5). Dans le cas illustré sur la figure 5. "clé" pour le diagnostic différentiel est la connaissance de CD4 de comptage des cellules du patient et le fait que ce coffre présentation radiographique de la tuberculose peut se produire à un faible taux de cellules CD4. Les épanchements pleuraux peuvent être vus avec TB à deux chefs d’accusation de haute et basse cellules CD4, mais adénopathie intrathoracique est vu beaucoup plus fréquemment chez les patients ayant un faible nombre de cellules CD4 (figure 6).

Un scanner de la poitrine peut parfois être utile pour évaluer les patients avec adénopathie intrathoracique et d’enquêter sur les conclusions suspectes adénopathie sur la radiographie thoracique. faible atténuation des ganglions lymphatiques suggère une nécrose centrale et donc un diagnostic d’une maladie mycobactérienne ou fongique. Les patients présentant une suspicion clinique TB et une présentation radiographique cohérente devrait avoir jusqu’à 3 examens de crachats pour les organismes acido-résistants et les expectorations et le sang et les cultures envoyées pour l’analyse mycobactérienne comme une partie de leur évaluation diagnostique. Thoracentèse (avec biopsie pleurale) doit être envisagée chez les patients ayant un épanchement pleural. Un examen attentif physique peut révéler des ganglions lymphatiques périphériques qui se prêtent à la biopsie. (46, 47, 48, 49) de temps en temps, des procédures de diagnostic plus invasives telles que la bronchoscopie (avec lavage broncho-alvéolaire et des biopsies transbronchiques) et médiastinoscopie (si adénopathie intrathoracique significative est accessible à la procédure) sont nécessaires. Les données de laboratoire d’une maladie de la moelle osseuse infiltrant peut justifier l’aspiration de la moelle osseuse et une biopsie.

Pulmonaire sarcome de Kaposi présente de façon caractéristique avec des opacités bilatérales dans une distribution centrale ou périhilaire (Figure 7. Figure 8). Gruden et ses collègues de l’Hôpital général de San Francisco examiné la poitrine présentation radiographique de 76 patients consécutifs avec pulmonaire sarcome de Kaposi diagnostiquée par bronchoscopie. (50) Tous ces patients avaient un lavage broncho-alvéolaire qui était négatif pour Pneumocystis. M. tuberculosis. M avium complexe et toute infection bactérienne, fongique, virale ou d’un pathogène. Dans cette étude, 95% des radiographies thoraciques avait péribronchiques menotter et piste de tramway opacités avec ou sans plus étendues opacités de coalescence périhilaires. Les petits nodules ou opacités nodulaires ont été observés dans 78%, les lignes Kerley B à 71%, et des épanchements pleuraux dans 53% des radiographies. Fait à noter, aucun patient n’a présenté soit avec des lignes Kerley B ou épanchements pleuraux sans conclusions parenchymateuses simultanées. Comme les anomalies radiographiques ont tendance à être central ou périhilaire dans la distribution, l’évaluation précise des possibles adénopathie intrathoracique était difficile. Néanmoins, 16% de ces patients avaient hilaire clair ou l’élargissement des ganglions lymphatiques médiastinaux vu sur leur radiographie.

Les patients présentant ces résultats radiographiques devraient subir une bronchoscopie dans le cadre de l’évaluation diagnostique. Visualisation de la trachéo caractéristique des lésions Kaposi confirmera le diagnostic, et le lavage broncho-alvéolaire servira à exclure une OI concurrente.

Les scénarios suivants illustrent comment la combinaison de la cellule de CD4 et la radiographie du thorax peut fournir un diagnostic différentiel de base qui est encore affinée par des informations de l’histoire, l’examen physique et des tests de laboratoire sélectionnés. La connaissance de la fréquence des divers IOs et néoplasmes dans le contexte démographique ou régional contribuera à suggérer le diagnostic le plus probable. Ceci, à son tour, proposera une approche diagnostique et thérapeutique.

Scénario 1: le patient infecté par le VIH, le nombre de CD4 &# 62; 200 cellules /&# 181; L, la poitrine anormale Radiographie

Diagnostic différentiel de base:

La pneumonie bactérienne (S pneumoniae. H influenzae )

carcinome bronchogénique (si fumeur de cigarettes)

Le diagnostic différentiel des symptômes respiratoires chez un patient infecté par le VIH inclut la non-liée au VIH des maladies respiratoires telles que l’URI et la bronchite aiguë. Les personnes atteintes de ces maladies des voies respiratoires supérieures, cependant, ont, une radiographie inchangée normale à moins compliquée par un processus simultané des voies respiratoires inférieures. Dans la plupart des paramètres cliniques, la pneumonie bactérienne est une cause plus fréquente de la maladie pulmonaire que la tuberculose, le lymphome non-hodgkinien, ou d’un carcinome bronchique et est le diagnostic le plus probable si la radiographie pulmonaire révèle une segmentaire focale ou lobaire infiltrer dans un motif alvéolaire. La suspicion de pneumonie bactérienne est augmentée si le patient signale l’apparition aiguë, fièvre, frissons / frissons, douleur thoracique pleurétique, ou une toux productive d’expectorations purulentes, et si le patient a des résultats correspondants à l’examen des poumons, une WBC élevée avec un décalage vers la gauche , une histoire de la cigarette ou IDU, ou une histoire de pneumonies bactériennes.

Dans ce cas, l’approche diagnostique comprennent généralement les expectorations et le sang des cultures pour les bactéries et un traitement empirique pour couvrir les organismes bactériens les plus courants: S pneumoniae et H influenzae .(51, 52) La présence d’un épanchement pleural devrait inciter à envisager une thoracentèse. La réponse clinique aux antibiotiques et les résultats sont similaires chez les personnes infectées par le VIH et non-infectées avec une pneumonie bactérienne. (52) personnes infectées par le VIH atteints de pneumonie bactérienne qui ont un choc, un comptage de CD4 &# 60; 100 cellules /&# 181;. L, et un épanchement pleural, des cavités, ou la participation multilobée à la radiographie thoracique ont un taux de mortalité plus élevé (53)

Si la radiographie du thorax révèle plutôt la zone pulmonaire supérieure infiltrats avec des cavités et le patient rapporte subaiguë apparition de fièvres, de la toux, et les plaintes constitutionnelles associées (sueurs nocturnes, anorexie, perte de poids), puis la tuberculose devient la principale considération, surtout si le patient est à un risque accru d’exposition à M. tuberculosis. Dans ce cas, l’approche diagnostique serait probablement inclure l’isolement respiratoire (si le patient a été hospitalisé), l’examen de 3 échantillons de crachats pour les bacilles acido-résistants (AFB), les expectorations et les cultures de sang pour les mycobactéries, et le traitement de la tuberculose empirique (habituellement avec 4 médicaments ainsi pyridoxine). (51, 54, 55, 56)

En revanche, si la radiographie du thorax a montré de multiples opacités ou des masses nodulaires (avec ou sans épanchement pleural) et il y avait des preuves des sites extrapulmonaire de la maladie (par exemple, abdominale, la moelle osseuse), le lymphome non hodgkinien pourrait être le diagnostic de premier plan. Dans ce cas, l’approche diagnostique serait probablement se concentrer sur l’acquisition de tissu pour l’examen anatomopathologique.

Scénario 2: le patient infecté par le VIH, le nombre de CD4 &# 60; 200 cellules /&# 181; L, radiographie du thorax avec une opacité focale

Diagnostic différentiel de base:

La pneumonie bactérienne (S pneumoniae. H influenzae mais aussi des bacilles Gram négatif et S aureus que les baisses de la numération des cellules CD4; les fournisseurs devraient être alerte pour bactériémie / septicémie)

TB (fournisseurs devraient être alerte pour une maladie disséminée ou extrapulmonaire)

pneumonie fongique (C neoformans ; Aspergillus spp si le nombre de CD4 est &# 60; 50 cellules /&# 181; L ou risque associé facteurs [par exemple, neutropénie] sont présents)

Dans de nombreux contextes cliniques, les deux maladies pulmonaires les plus fréquents chez les patients infectés par le VIH avec le nombre de CD4 &# 60; 200 cellules /&# 181; L sont PCP et la pneumonie bactérienne. Parmi ces patients, la présence d’une opacité focale sur les radiographies de la poitrine est plus suggestive d’une pneumonie bactérienne que du PCP. Par conséquent, un patient avec la présentation clinique et radiographique caractéristique de la pneumonie bactérienne devrait avoir des expectorations et des cultures de sang (incidence élevée de bactériémie et de la septicémie) envoyés pour analyse bactérienne et devrait commencer une antibiothérapie empirique. (51)

Au nombre de CD4 &# 8804; 100 cellules /&# 181; L, des organismes tels que P aeruginosa et S aureus sont augmentées de l’incidence. Dans un patient avec un tel taux de CD4 (surtout si elle est accompagnée par une histoire de pneumonie récurrente, ou un traitement antibiotique avant), l’examen des antibiotiques à large spectre pour couvrir ces organismes peut être prudent.

À la baisse du nombre de cellules CD4, la tuberculose peut également se manifester avec une opacité focale sur les radiographies thoraciques (généralement des lobes moyen-inférieur) (Figure 5). En raison du risque pour la santé publique, la tuberculose doit toujours être considéré, surtout si le patient est à risque accru d’exposition à M. tuberculosis sur la base de la catégorie VIH de transmission (par exemple, IDU) ou de résidence / histoire de Voyage (par exemple, né ou voyagé dans une zone avec une forte incidence de la tuberculose, vivant dans une telle zone, sans-abri / logement instable, incarcéré). Si la présentation clinique est subaiguë, la tuberculose doit être au centre des plans de diagnostic et de gestion. En raison de l’incidence plus élevée de mycobactériose et disséminée ou extrapulmonaire, les cultures de sang doivent être envoyés pour analyse mycobactérienne, et les patients doivent avoir un examen physique minutieux pour les sites extrapulmonaire de la maladie (par exemple, la lymphadénopathie périphérique devrait inciter un ganglion lymphatique aspiration / biopsie qui peut fournir le diagnostic).

(patients infectés par le VIH en général ceux qui ont le nombre de CD4 &# 60; 150 cellules /&# 181; L) avec des preuves de dysfonctionnement neurologique concomitante (maux de tête, altération de l’état mental) ou recours constitutionnels (fièvre, fatigue, malaise) peut avoir en même temps C neoformans la méningite et la pneumonie. Dans ce cas, un test pour l’antigène cryptococcique sérique (Crag) est un outil de dépistage excellente; un résultat positif devrait inciter l’analyse du liquide céphalo-rachidien. En outre, le diagnostic de cryptococcose peut être faite par la culture fongique du sang et des échantillons respiratoires dans les expectorations ou la bronchoscopie. Un résultat de test positif pour Crag sérique, cependant, ne se produira pas si la cryptococcose est confinée au poumon.

PCP présente occasionnellement avec une opacité focale. Considérez ce diagnostic si la radiographie thoracique montre une opacité focale et un réticulaire ou un motif granuleux; le patient se plaint de l’apparition subaiguë de la fièvre, un essoufflement et une toux improductive sèche; et le niveau de la LDH sérique est élevé. En cas de suspicion de PCP, l’approche diagnostique comprend habituellement l’induction de l’expectoration ou la bronchoscopie.

pneumonie fongique (C neoformans. H capsulatum. C immitis )

Pulmonaire sarcome de Kaposi

Les deux maladies pulmonaires les plus courantes dans un tel patient sont PCP et la pneumonie bactérienne. infiltrats réflex sur les radiographies thoraciques sont plus évocateurs de Pneumocystis l’infection que d’une infection bactérienne. PCP est probable chez un patient dont la radiographie pulmonaire révèle réticulaire diffus ou opacités granulaires (avec ou sans pneumatocèles) et dont les symptômes comprennent l’apparition subaiguë de fièvres, de l’essoufflement et une toux improductive sèche. La démarche diagnostique doit inclure l’induction de l’expectoration ou la bronchoscopie et la thérapie PCP empirique (avec des corticostéroïdes si la maladie est modérée ou sévère). (57, 51) L’utilisation d’un 60 secondes non invasifs échantillon de lavage oropharyngés combinés avec un test de PCR pour diagnostiquer PCP a été rapporté (58).

La pneumonie bactérienne devient un diagnostic plus probable, cependant, chez un patient dont la radiographie thoracique révèle des opacités alvéolaires multifocales (avec ou sans épanchement pleural), surtout si elle est accompagnée par l’apparition soudaine d’une fièvre, des frissons / frissons, douleur thoracique pleurétique ou toux productive avec expectorations purulentes. La découverte associée d’un épanchement pleural favoriserait le diagnostic de la pneumonie bactérienne sur celle du PCP. L’approche initiale devrait inclure les expectorations, le sang, et les cultures de liquide pleural pour les bactéries et l’utilisation d’antibiotiques à large spectre empirique. (51)

Au plus bas de CD4 (&# 60; 50 cellules /&# 181; L), la présence de tout (et souvent plus d’un) des infections opportunistes et les néoplasmes liés au VIH est possible. En outre, les opacités diffuses peuvent résulter d’une maladie pulmonaire grave. A ce stade, la présentation radiographique ressemble à celle observée chez syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) et, comme avec SDRA, il n’y a aucune constatation radiographique qui est spécifique pour une maladie particulière.

Un patient avec un nombre de CD4 &# 60; 200 cellules /&# 181; l (habituellement &# 60; 50 cellules /&# 181; L) et une radiographie thoracique montrant un motif miliaire (figure 9) a probablement soit la maladie mycobactérienne (par exemple, la tuberculose miliaire) ou d’une maladie fongique disséminée. Une histoire des facteurs de risque d’exposition à M. tuberculosis ou de résidence ou Voyage à une région géographique qui est endémique pour l’une des maladies fongiques peut être utile pour décider ce qui est le plus probable, et si pour commencer empirique 4 médicaments thérapie anti-TB ou d’une thérapie antifongique. (51)

Enfin, un patient ayant un taux de CD4 &# 60; 100 cellules /&# 181; L et une radiographie thoracique montrant, opacités coalescents diffuses bilatérales dans une distribution centrale (généralement avec des nodules plus petits associés, lignes Kerley B, épanchement pleural et adénopathie occasionnellement intrathoracique) a probablement le sarcome de Kaposi pulmonaire (figure 7). Ce diagnostic serait en outre étayée par la présence de lésions cutanéo-muqueuses Kaposi et peut être confirmée par la bronchoscopie et la visualisation des lésions de Kaposi caractéristiques.

Ces scénarios illustrent les infections opportunistes et les néoplasmes liés au VIH les plus courants. Infectés par le VIH patients peuvent développer un large éventail de maladies pulmonaires qui incluent les conditions liés au VIH non; IOs causées par des bactéries, des mycobactéries, fongiques, virales et parasitaires pathogènes liés au VIH; et liée au VIH néoplasmes. Habituellement, ces maladies se produisent séparément, mais l’expérience clinique avec le VIH a renforcé le fait que, parfois, les maladies peuvent présenter en même temps ou de développer un après l’autre en succession rapide (Figure 10). Les cliniciens qui soignent des patients infectés par le VIH doivent toujours être vigilants pour ces situations et doivent avoir un seuil bas pour enquêter sur les signes de détérioration clinique qui peuvent être attribuables à un processus concurrent qui a été manquée au départ.

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