NCF Infirmière en soins intensifs, 3 solution saline hypertonique.

NCF Infirmière en soins intensifs, 3 solution saline hypertonique.

Passer le sel

Indications et implications de l’utilisation de solution saline hypertonique

  1. Andrea L. Johnson. RN, BSN, CCRN et
  2. Laura M. Criddle. RN, MS, CCRN, CCNS
  1. Andrea L. Johnson était une infirmière du personnel dans l’unité des traumatismes / soins intensifs neuro à l’Oregon Health & Science University, Portland, Oregon, pendant 3 ans. Elle est maintenant étudiante à la maîtrise à l’Université du Minnesota à Minneapolis, spécialisée dans anesthésie infirmière.
  2. Laura M. Criddle était la situation d’urgence, les traumatismes, et l’infirmière clinicienne spécialisée neuro de l’Oregon Health & Science University, Portland, Oregon. Elle est maintenant un étudiant au doctorat là.

Pour recevoir le crédit de la CE pour cet article, visitez l’American Association of (AACA) sur le site Web des infirmières et infirmiers Critical-Care à http://www.aacn.org. cliquez sur «Éducation» et sélectionnez «Formation continue», ou appelez Fax AACA à la demande au (800) 222-6329 et demander l’article n ° 1106.

L’efficacité d’une solution saline hypertonique dans le traitement du choc et des lésions cérébrales est actuellement en cours d’évaluation. Dans cet article, les indications et les implications pratiques de l’administration d’une solution saline hypertonique sont décrits.

scénarios patients

SA, un homme de 31 ans, a été amené au service d’urgence par les ambulanciers après avoir été insensible près de chez lui. Une tomodensitométrie de sa tête a révélé un gros hématome sous-dural du côté gauche. SA a été prise emergently à la salle d’opération pour une craniectomie et caillot évacuation. Après la chirurgie, il a été transféré à la / unité de soins intensifs neurochirurgicale de traumatologie pour la gestion de l’augmentation de la pression intracrânienne.

GF, une femme de 43 ans, a été amené à l’hôpital avec un mal de tête sévère. Une tomodensitométrie a montré le sang méningée et une angiographie cérébrale a révélé une astuce basilaire rupture d’anévrisme. Les neurochirurgiens réalisées avec succès une embolisation, et GF a été transféré à l’unité de soins intensifs pour une surveillance fréquente de son état neurologique. Bien qu’initialement alerte, 2 jours après l’opération, elle était confuse, difficile à réveiller, et présentait une variété de troubles du rythme cardiaque.

Pendant la conduite effrénée, 24 ans, HM a été impliqué dans une grande vitesse, collision frontale d’un véhicule automobile. Il a ensuite été transporté à un centre de traumatologie de niveau I. L’équipage de conduite a noté que le ventre de HM était ferme et distendu, son bassin était instable, et il avait une fracture ouverte évidente du fémur. Après 3 L de cristalloïdes intraveineux avait été administré en route, HM est arrivé dans le département d’urgence cool, pâle, et hypotensive.

En dépit de leurs manifestations cliniques variées, chaque patient a été traité avec une perfusion de solution saline hypertonique à un moment donné au cours de son séjour dans l’unité de soins intensifs.

Problème

Comme électrolyte extracellulaire le plus abondant, le sodium est indispensable pour le bon fonctionnement de tous les systèmes du corps. saline hypertonique est administré pour une grande variété de conditions, et cette multitude d’indications peut parfois sembler déroutant. Quelle est la physiologie du chlorure de sodium dans le corps? Quand la thérapie avec une solution saline hypertonique cliniquement justifié? En outre, quelles sont les implications pratiques de l’administration d’une solution saline hypertonique?

Rôle de chlorure de sodium dans le corps

Avec un niveau de sérum normal de 135-145 mmol / L, 1 ‘ion sodium extracellulaire le plus abondant et joue un rôle important dans le contrôle de l’équilibre hydroélectrolytique. Le sodium est le seul cation qui exerce une pression osmotique notable; où le sodium va, l’eau suit rapidement. Par conséquent, le sodium est inséparablement liée à la fois le volume sanguin et la pression artérielle. Les reins sont responsables de la régulation de la perte d’électrolyte, et environ 90% du sodium contenu dans le filtrat rénal obtient réabsorbés dans les tubules proximaux et des boucles de Henle. 2

Gestion de l’équilibre de sodium implique également une variété de contrôles neuronaux et hormonaux, et un bref examen du système rénine-angiotensine-aldostérone est nécessaire pour comprendre la régulation de sodium. La stimulation du système nerveux sympathique, une diminution de la pression artérielle, et une augmentation rénale filtrat osmolarité provoquent tous l’appareil juxtaglomérulaire du rein pour répondre en libérant la rénine (Figure 1 ⇓). Rénine, à travers une série de réactions, produit l’angiotensine II, ce qui incite la libération d’aldostérone. Ensuite, lorsque l’activité du système nerveux sympathique diminue, la pression artérielle augmente, ou osmolarité filtrat diminue, la stimulation de l’appareil juxtaglomérulaire du système rénine-angiotensine-aldostérone cesse. 3, 4

Aldostérone, un minéralocorticoïde libéré des cellules corticales surrénales, est l’hormone la plus grande influence sur la régulation rénale du sodium. La tâche principale de l’hormone est de maintenir l’équilibre de l’ion sodium. Sécrétion de l’aldostérone se produit par l’intermédiaire de plusieurs mécanismes. Une diminution du volume sanguin, la pression sanguine et les concentrations sériques de sodium et des taux sériques élevés de potassium tout stimuler la production d’aldostérone. Lorsque le niveau de l’aldostérone est élevée, le sodium est réabsorbé dans le tubule distal compliqué et les canaux collecteurs. 5 Si la perméabilité des tubules a été augmentée par l’hormone antidiurétique (ADH), l’eau est également réabsorbé. Par conséquent, la sécrétion d’aldostérone favorise la rétention de sodium et de l’eau. Lorsque les niveaux d’aldostérone diminuent, pratiquement aucune réabsorption du sodium se produit au-delà des boucles de Henle. 6 urine presque sans sodium peut être éliminé, si nécessaire, pour parvenir à l’équilibre de l’eau. Outre les minéralocorticoïdes, les glucocorticoïdes ont des effets de l’aldostérone-like. réabsorption tubulaire du sodium est également améliorée lorsque les niveaux de glucocorticoïdes sont élevés. 5

ADH a un rôle important, quoique indirecte, influence sur les niveaux de sodium. ADH augmente la perméabilité des tubules rénaux distaux et les canaux collecteurs, la promotion de la réabsorption de l’eau par la circulation. 2 L’effet de dilution de cette eau sur le sang provoque des niveaux de sodium de sérum pour diminuer. Osmorécepteurs dans l’hypothalamus répondent à cette diminution de la concentration en ions sodium en inhibant la sécrétion de ADH en outre du lobe postérieur de l’hypophyse. Une diminution du niveau sérique ADH permet plus d’eau pour être excrété dans l’urine, rétablissant ainsi l’équilibre de sodium plasmatique normal. 6

le facteur natriurétique atrial, libéré de certaines cellules de l’oreillette lorsque les cellules sont étirées, a diurétique et natriurétique puissante. le facteur natriurétique atrial inhibe la capacité des tubules rénaux à réabsorber le sodium. Son influence globale est de diminuer la pression artérielle, en permettant de sodium (et donc de l’eau) pour l’écoulement hors du corps dans l’urine. Facteur natriurétique auriculaire bloque également la sécrétion d’ADH, la rénine et l’aldostérone. 1, 7

En outre, les hormones sexuelles féminines jouent un rôle dans le maintien de l’équilibre de sodium. Les estrogènes améliorent réabsorption du sodium par les tubules rénaux, la promotion de la rétention d’eau, ce qui explique pourquoi certaines femmes éprouvent une sensation de ballonnements lorsque les niveaux d’oestrogène sont élevés. La progestérone, d’autre part, une diminution de la réabsorption de sodium et on bloque également l’effet de l’aldostérone, la promotion de sodium et de la perte d’eau à travers la diurèse. 8

Enfin, le système cardio-vasculaire contient barorécepteurs dans l’aorte et les artères carotides qui jouent un rôle indirect dans l’homéostasie de sodium en alertant l’hypothalamus à l’état du volume sanguin. Lorsque signalé que la pression artérielle est adéquate ou en augmentation, l’hypothalamus arrête immédiatement la transmission des impulsions du système nerveux sympathique pour les reins, la promotion de l’excrétion rénale de sodium et de l’eau. 9 A l’inverse, diminue la pression artérielle déclenche l’hypothalamus pour initier la stimulation des reins par le système nerveux sympathique, l’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone, et augmentant ainsi la rétention de sodium et de l’eau. 3, 5

Indications cliniques pour la thérapie de sodium

Historiquement, le chlorure de sodium par voie orale a été prescrit pour un assortiment de conditions, y compris la prévention des troubles liés à la chaleur, 10 traitement de l’hypotension orthostatique liée à certains médicaments anti-dépresseurs, 11 et la perte de sodium chronique chez les patients atteints de fibrose kystique 12 (Tableau 1 ⇓ ).

Les indications cliniques pour la thérapie saline hypertonique

De temps en temps, les infirmières de soins intensifs peuvent voir une variété d’utilisations diverses pour un traitement parentéral de solution saline hypertonique. Des concentrations élevées de chlorure de sodium (20% -23,4%) peuvent être injectés directement dans une veine pour sclérothérapie des varices. 13 Certains chercheurs ont découvert que l’administration d’une solution saline hypertonique (chlorure de sodium à 7,5%) avec du dextrane immédiatement après une chirurgie de pontage de l’artère coronaire a conduit à une amélioration de la fonction cardio-respiratoire postopératoire en raison de la capacité de la solution à déplacer l’excès de liquide interstitiel dans l’espace vasculaire pour l’élimination dans les urines . 14

une solution saline hypertonique parentéral a plusieurs indications pour des situations en dehors de soins intensifs. Une solution de chlorure de sodium à 7% peut être perfusé directement dans les lésions cutanées pour tuer les parasites chez les patients atteints de leishmaniose 15 et solutions intraamniotically injectées de solution de chlorure de sodium à 20% ont été utilisés pour induire midtrimester avortement. 16

Indications actuelles en soins intensifs

Actuellement, il y a 3 indications primaires pour l’utilisation d’une solution saline hypertonique chez les patients gravement malades: états hyponatremic, la réanimation de volume en état de choc, et des lésions cérébrales.

hyponatremic États

Causes Divers

De nombreuses conditions impliquent de faibles niveaux sériques de sodium, mais le traitement ne nécessite généralement pas l’administration d’une solution saline hypertonique. Ceux-ci comprennent la polydipsie psychogène (thérapie implique de limiter la consommation d’eau libre), 17 hyponatrémie due à l’utilisation des diurétiques (retenir davantage l’administration des diurétiques), la séquestration du troisième espace (mobilisation du fluide), 18 la maladie d’Addison (donner des corticostéroïdes), 19 et acidocétose diabétique (corriger l’acidose). la perte excessive de sécrétions gastro-intestinales, liées à des vomissements sévères, la diarrhée, ou une aspiration continue, peut également provoquer une hyponatrémie. Le traitement consiste à réduire au minimum des pertes supplémentaires de sécrétions gastro-intestinales. 20 hyponatrémie chez les patients atteints de cirrhose à un stade avancé, l’insuffisance cardiaque congestive, ou d’une maladie rénale est généralement associée à un mauvais pronostic. 20

Bien que la solution saline hypertonique est rarement indiquée pour les Etats faibles en sodium viennent d’être mentionnés, une solution saline hypertonique par voie intraveineuse peut être administré pour certains troubles hyponatremic endocrinienne, y compris le syndrome de l’hormone anti-diurétique (SIADH) libération inappropriée et cérébrale avec perte de sel (CSW) syndrome. 21

SIADH

SIADH est une cause fréquente d’hyponatrémie grave chez les patients gravement malades. Ce syndrome se produit quand un médicament, une tumeur, la chirurgie du cerveau, hémorragie méningée, blessure à la tête, ou d’autres troubles stimule la glande pituitaire pour augmenter la sécrétion d’ADH, conduisant à la conservation rénale de l’eau et hyponatrémie de dilution. 22 Certains cancers, notamment malignes des carcinomes d’avoine du poumon, peuvent synthétiser et libérer ADH à partir du site de la tumeur, une situation qui peut aussi conduire à SIADH. 8

syndrome CSW

Contrairement à SIADH, ce qui implique la rétention d’eau, le syndrome CSW est due à une perte directe de sodium. 23 À ce jour, le mécanisme par lequel CSW se produit est incertaine, mais le syndrome a été un sujet d’intérêt dans la littérature neurochirurgicale depuis environ 50 ans. CSW est définie comme «la perte rénale de sodium lors de la maladie intracrânienne conduisant à une hyponatrémie et une diminution du volume de liquide extracellulaire. » 23 Un grand nombre des mêmes patients qui ont SIADH développer (par exemple, les patients atteints de tumeurs intracrâniennes, les traumatismes crâniens, les infections, accident vasculaire cérébral, et méningée hémorragie) sont également à risque pour le syndrome CSW. L’hyponatrémie chez ces patients doit d’abord être classée comme SIADH ou syndrome CSW avant le début du traitement. 23

Traitement des importants Hyponatrémie

Les manifestations cliniques de l’hyponatrémie significative sont en grande partie une conséquence de l’oedème cérébral et comprennent une diminution mise, augmentation de la pression intracrânienne, des convulsions et le coma. Les cas graves peuvent aussi précipiter des troubles du rythme cardiaque. 8, 23 Bien que le traitement pour SIADH se compose principalement de restriction de la consommation de l’eau libre, les interventions pour le syndrome CSW comprennent à la fois l’eau et le remplacement de sel. 23 Soins des patients souffrant soit SIADH ou syndrome CSW commence par traiter l’anomalie sous-jacente, et les patients avec soit des syndromes nécessitent une surveillance fréquente des taux de sodium sérique.

En cas d’hyponatrémie de la vie en danger, l’administration prudente d’une solution saline hypertonique est appropriée. En général, la perfusion intraveineuse d’une solution à 3% à 5% de chlorure de sodium est utilisé. 24 Le taux optimal de remplacement du sodium ne sait pas, l’administration et agressive chez les patients atteints d’hyponatrémie a été associée à une rhabdomyolyse 25 et pontique myelinolysis. 23 Par conséquent, une solution saline hypertonique doit être administré lentement pour éviter une correction trop rapide d’états hyponatremic. Certains chercheurs 8, 26 recommandent que chez les patients présentant une hyponatrémie sévère, du taux de sodium dans le sérum devrait être augmenté pas plus de 10 et 20 mmol / l par jour. Ces augmentations peuvent être accomplies par l’administration prudente d’une solution saline hypertonique à des taux de 1 à 2 ml / kg par heure.

Volume Réanimation dans Shock

En raison de sa capacité à augmenter le volume de plasma en mobilisant l’eau le long d’un gradient osmotique (à partir des compartiments intracellulaires et interstitiels du corps à l’espace extracellulaire), une solution saline hypertonique a été d’intérêt pour les chercheurs qui tentent de trouver le meilleur fluide pour réanimer les victimes de brûlures, les patients traumatisés , et d’autres après une perte importante du volume intravasculaire. Cependant, la thérapie avec une solution saline hypertonique est à la fois confus et controversé. Bien que la thérapie est théoriquement prometteuse, aucune étude n’a encore établi clairement les avantages cliniques de l’utilisation d’une solution saline hypertonique plutôt que cristalloïdes isotoniques standard pour la réanimation. 26, 27

En partie, la recherche sur l’utilisation d’une solution saline hypertonique est difficile à interpréter en raison des concentrations de chlorure de sodium variant de 2% à 7,5% ont été infusé à la fois seul et en combinaison avec le dextran-70 (6% et 10%) ou hydroxyéthylamidon (hétaamidon , Hespan). 27, 28 Dans certaines études, un bolus unique (par exemple, 250 ml) a été perfusé; dans d’autres, des bolus supplémentaires ont été donnés sur une base ponctuelle pendant la réanimation initiale ou une perfusion continue a été utilisé (tableau 2 ⇓). Les conditions des patients inclus dans chaque série varie aussi. Dans certains essais, toute personne ayant une hypovolémie a été inclus; dans d’autres études, les participants ont été limitées à des patients présentant un choc hémorragique; et encore d’autres études, seulement les patients atteints de traumatismes crâniens concomitants ont été inclus. Une autre variable est l’endroit où le liquide a été administrée. Certains protocoles restreints thérapie avec une solution saline hypertonique à utiliser préhospitaliers; d’autres ont étendu son application à la zone de service d’urgence de réanimation, la salle d’opération, et l’unité de soins intensifs. 32, 33 De même, les mesures de résultats sont incompatibles entre les études. Néanmoins, la capacité d’une solution saline hypertonique pour augmenter et maintenir la pression artérielle moyenne est bien documentée dans les deux modèles humains et animaux de cardiogénique, septique et un choc hémorragique. 26

Exemple de solution saline hypertonique (HTS) des protocoles de réanimation de volume chez l’homme

Fait intéressant, l’accent moderne sur une solution saline hypertonique comme fluide de réanimation a été stimulée en partie par une erreur de soins infirmiers. En 1980, une infirmière brésilienne involontairement donné un patient hémodialyse et hypotensive obnubilés une perfusion d’environ 100 ml de 7,5% de solution saline, une solution qui a été maintenu dans l’unité de mélange dialysat. Environ 1 minute après la perfusion, la pression artérielle et de la mise du patient est revenu à la normale. 34

Les principaux avantages et immédiats de l’administration d’une solution saline hypertonique en réanimation sont dues à une expansion du volume plasmatique. 26, 27 solutions Même légèrement hypertonique va rapidement provoquer un changement de fluide à l’espace intravasculaire en puisant dans les vastes réservoirs d’eau contenue dans les cellules et l’interstitium 35, 36 (Figure 2 ⇓). Hémorragique et le choc septique sont tous deux associés à la séquestration intracellulaire de sodium, le chlorure, et de l’eau, et l’administration d’une solution saline hypertonique émousse cette réponse. Bien que ces seuls mécanismes physiologiques peuvent éventuellement être une justification suffisante pour une utilisation d’une solution saline hypertonique dans les états de choc, la recherche indique que la solution saline hypertonique a plusieurs effets supplémentaires importants et bénéfiques.

Effets de l’administration par voie intraveineuse cristalloïde sur le volume intravasculaire. 35, 36

Remarque: Dans les états de choc de nombreux facteurs affectent l’intégrité cellulaire et l’influence des changements de fluide, ce qui rend ces chiffres beaucoup moins prévisible.

Parce que la solution saline hypertonique est administré par voie intraveineuse, les cellules endothéliales qui tapissent les vaisseaux sanguins sont parmi les premiers à être exposés. Dans les états de choc, ces cellules gonflent, une condition qui est encore aggravée par la réanimation avec les solutions isotoniques habituelles. La perfusion de solution saline hypertonique semble minimiser le gonflement, améliorant ainsi la perfusion microvasculaire. 37 Les preuves suggèrent que le traitement avec une solution saline hypertonique peut produire une amélioration dans microvasculaire pulmonaire et d’autre de la perfusion tissulaire, comme indiqué par la restauration de l’ensemble du corps et de la consommation individuelle d’oxygène d’organes. 26, 27, 38

Contrairement à la tendance à limiter la consommation de sodium chez les patients souffrant de dépression myocardique, certaines données indiquent que la perfusion d’une solution saline hypertonique peut effectivement améliorer la fonction cardiaque. Des augmentations modestes en osmolarité avec l’administration de solutions contenant du sodium a amélioré la contractilité cardiaque et réduit la résistance vasculaire systémique chez les patients présentant une dépression myocardique induite par un choc, éventuellement via des changements dans les taux circulants d’hormones. 39, 40

Peut-être la recherche la plus provocante sur les avantages d’une solution saline hypertonique implique ses effets sur le système immunitaire. Bien que les résultats de l’étude sont difficiles à interpréter et parfois incohérentes, une solution saline hypertonique semble affecter la fonction immunitaire, en particulier les neutrophiles, d’une manière avantageuse lorsqu’il est administré au début de la réanimation en quantité suffisante pour obtenir une osmolarité sérique d’environ 315 mOsm / kg. 27 Les résultats indiquent que la solution saline hypertonique peut diminuer l’adhérence des leucocytes et de la migration et peut modifier la production de certaines prostaglandines. saline hypertonique peut également augmenter les taux circulants de cortisol et l’hormone corticotrope. 41 En conséquence, les solutions hypertoniques de chlorure de sodium, semblent offrir un certain degré de protection contre les maladies bactériennes graves et le développement d’une septicémie, au moins dans les modèles animaux, grâce à la modulation de la réponse inflammatoire aiguë. 42, 43

Les données théoriques, in vitro, animal, volontaire, et les études de patients suggèrent que la solution saline hypertonique est utile pour la réanimation de volume dans le traitement du choc hémorragique, 28, 44, 45 choc hypovolémique lié à des grands brûlés, 31, 39, 46 choc septique, 47, 48 et lésions d’ischémie-reperfusion. 27 Pourtant, toutes les études ne soutiennent l’utilisation d’une solution saline hypertonique, et aucun consensus n’a été atteint sur la dose optimale ou schéma de solution saline hypertonique pour l’une de ces conditions. 32, 33, 49-. 51

Lésion cérébrale

saline hypertonique est également administré par voie intraveineuse à des patients gravement malades avec les deux lésions cérébrales traumatiques et non traumatiques pour atténuer les effets dévastateurs de l’hypoperfusion et de l’œdème sur le tissu cérébral. 52 Traditionnellement, le mannitol a été le médicament de choix pour la réduction de la pression intracrânienne. Bien que le mannitol augmente le flux sanguin cérébral et réduit la pression intracrânienne, l’administration prolongée de celui-ci peut conduire à une déshydratation du parenchyme cérébral, hypotension, azotémie prérénale, déplétion du volume intravasculaire, et une réduction du débit sanguin cérébral. 53, 54 Les données indiquent que lorsqu’ils sont substitués pour le mannitol, une solution saline hypertonique peut réduire la pression intracrânienne et de soutenir simultanément le volume intravasculaire. 54

Comme ce fut le cas pour la réanimation des patients en état de choc, une multitude de concentrations de chlorure de sodium (1,6% -29,9%) ont été jugés à la fois seul et combinaison avec dextran, hydroxyéthylamidon, ou le mannitol. Protocoles pour le traitement des patients atteints de lésions cérébrales ont diversement appelé pour l’administration d’une solution saline hypertonique comme un seul bolus, en perfusion continue, ou en tant que bolus répétés ajustés sur la base des niveaux de pression ou de sérum intracrâniens de sodium 52, 54-. 62 (tableau 3 ⇓).

Exemple de protocoles de solution saline hypertonique utilisés chez les patients ayant des lésions cérébrales

Les chercheurs ont rapporté une relation inverse entre la concentration sérique de sodium et de la pression intracrânienne; les niveaux de sodium élevés sont associés à un meilleur contrôle de la pression intracrânienne et les exigences pour une autre thérapie ont diminué. 56, 62, 63 saline hypertonique réduit l’hypertension intracrânienne à travers une variété de mécanismes, y compris l’optimisation de l’hémodynamique systémique et cérébrale, la réduction de l’oedème cérébral, la modulation de vasospasme cérébral, et des altérations de l’immunologie et de la neurochimie cérébrale. Cependant, le plus grand avantage de la solution saline hypertonique semble être sa capacité à rétablir la pression artérielle moyenne sans augmenter l’œdème cérébral ou de la pression intracrânienne, ce qui rend particulièrement utile pour la réanimation des patients polytraumatisés avec des traumatismes crâniens concomitants. 45, 64

Bien que les essais cliniques ont pas démontré l’amélioration de la survie chez les patients traités avec une solution saline hypertonique au lieu des traitements conventionnels, la recherche dans les deux animaux et les humains a clairement établi la capacité d’une solution saline hypertonique à la pression intracrânienne aiguë inférieure. 26 Recherche dans les deux animaux et les humains a clairement établi la capacité de traitement avec une solution saline hypertonique pour diminuer la pression intracrânienne. 26 Néanmoins, les données sont difficiles à interpréter en raison des incohérences dans les schémas utilisés, les différences de population, et la petite taille de l’échantillon. 26 Malheureusement, dans de nombreuses études, 26, 59, 61 solution saline hypertonique a été utilisé uniquement comme thérapie de sauvetage, lorsque l’efficacité du mannitol ou barbituriques avait déjà été épuisés.

Bien que la plupart des recherches sur l’utilisation d’une solution saline hypertonique chez les patients cérébrolésés adressé les patients atteints de traumatismes crâniens, les avantages de cette intervention ne sont pas nécessairement limités aux patients souffrant de lésions traumatiques. Dans des essais limités, le traitement avec une solution saline hypertonique a montré la promesse dans les patients avec hémorragie méningée anévrysmale, les tumeurs cérébrales, le ganglion basal hémorragie, et d’AVC. 54, 63 D’autres chercheurs ont conclu que 57 thérapie saline hypertonique était pas utile chez les patients atteints d’une hémorragie intracrânienne non traumatique ou d’un infarctus cérébral. Parce que la moelle épinière et la part du cerveau bon nombre des mêmes caractéristiques, il a été émis l’hypothèse que la thérapie avec une solution saline hypertonique serait avantageux chez les patients souffrant de lésions de la moelle épinière. Tuma et al 65 ont testé cette hypothèse chez des rats et ont conclu que l’administration d’une solution saline hypertonique après une lésion de la moelle épinière augmentation du flux sanguin, a contribué à la fonction de préserver, et se hâta de récupération. Cette intervention n’a pas encore été étudiée chez l’homme.

Risques du traitement par solution saline hypertonique

Comme une grande partie de l’effet d’une solution saline hypertonique chez les patients normonatremic est due à sa capacité à déplacer l’eau de l’espace intercellulaire à l’espace vasculaire, utiliser chez les patients présentant une déshydratation préexistante semble être contre-indiquée. Pourtant, des preuves limitées suggèrent que même chez les patients déshydratés, les avantages tirés de la solution saline hypertonique peuvent l’emporter sur les risques potentiels. 27

Parmi les risques les plus évidents liés à l’utilisation d’une solution saline hypertonique sont hypernatrémie et une hyperosmolarité. Cependant, dans plusieurs études, des élévations des taux sériques de sodium à 160 mmol / L et osmolarité sérique à 330 mOsm / L semblent être bien tolérés et ne sont pas liés à des complications importantes. 52 Dans plusieurs études 59 chez les patients ayant une pression intracrânienne élevée, des baisses substantielles de la pression intracrânienne a eu lieu après le traitement avec une solution saline hypertonique malgré que légère (moyenne, 2 mmol / L) augmente dans les concentrations de sodium. 59 Pourtant, à un moment donné ces gains cessent. Un examen par Peterson et al 52 des patients atteints de traumatismes crâniens traités avec une solution saline hypertonique a révélé que les patients ayant des taux de sodium sérique supérieure à 180 mmol / L ont eu un résultat universellement pauvres. les concentrations de sodium Considérablement élevés et osmolarité plasmatique augmente le risque d’insuffisance rénale, œdème pulmonaire, insuffisance cardiaque congestive, et des complications neurologiques. 52

préoccupations théoriques associés à l’administration de toutes les substances hypertoniques comprennent le rétrécissement du cerveau provoquant un cisaillement mécanique des vaisseaux de pontage et entraînant une hémorragie méningée, altération de la barrière hémato-encéphalique, et le rebond de l’hypertension intracrânienne. Dans un modèle animal, le rétrécissement sévère du cerveau et une hémorragie méningée a eu lieu après une augmentation rapide et marquée des concentrations sériques de sodium (de la normale à 206 mmol / L). 66 Ces complications potentielles ne se produisent pas dans les essais avec beaucoup de hausses plus modérées des niveaux de sodium chez les humains. 52

Certains chercheurs ont décrit rebond augmente la pression intracrânienne après l’arrêt du traitement par une solution saline hypertonique chez les patients cérébrolésés. Pourtant, on ne sait pas si cette augmentation de la pression intracrânienne est vraiment un « rebond » phénomène ou simplement un reflet de la courte demi-vie des agents osmotiques. 26, 67

Vassar et al 68 a identifié 8 cas de acidemia hyperchlorémique significative en association avec une perfusion de chlorure de sodium à 7,5% chez 106 patients gravement blessés. Fait à noter, les 8 patients étaient moribonds avant l’administration d’une solution saline hypertonique et de nombreux facteurs autres que hyperchlorémie aurait pu contribuer à leur état acidemic. 68

myelinolysis pontique centrale, également appelé syndrome de démyélinisation osmotique, est une affection neurologique dévastatrice aiguë caractérisée par la perte de la myéline et des structures de soutien dans les pons et, parfois, dans d’autres régions du cerveau. 24, 26 Ce trouble se produit un à plusieurs jours après la correction rapide de l’hyponatrémie et se caractérise par progressive, une détérioration neurologique irréversible. Surtout, myélinolyse centropontine a été démontré que chez des patients qui avaient des niveaux très faibles sériques de sodium (lt; 120 mmol / L) avant le traitement avec une solution saline hypertonique. 69 solutions hypertoniques de chlorure de sodium n’a pas été associée à myelinolysis pontique centrale chez les patients présentant des concentrations normales de sodium. Quand une solution saline hypertonique est utilisé pour traiter l’hyponatrémie, l’administration lente et prudente est justifiée. Lorsqu’il est administré pour la réanimation ou le traitement des lésions cérébrales du volume chez les patients présentant des taux de sodium grossièrement normales, une solution saline hypertonique peut être administré en toute sécurité soit comme un bol ou par perfusion continue. 26, 27, 52

Divers auteurs ont émis l’hypothèse que l’expansion rapide du volume de plasma avec des solutions hypertoniques pourrait interférer avec l’agrégation plaquettaire en raison de l’inhibition ou de la dilution d’éléments de coagulation. preuve expérimentale substantielle indique que cette préoccupation est plus probable injustifiée. 70

Un autre risque théorique est que la solution saline hypertonique pourrait causer des lésions endothéliales à proximité du site d’insertion du cathéter lorsqu’il est administré dans une veine périphérique. De tels dommages ne se produit pas dans les essais cliniques. 71 solutions hypertoniques de chlorure de sodium ont osmolalité comparables à ceux des solutions de bicarbonate de sodium et 50% de dextrose dans l’eau, donc il faut prendre soin d’éviter l’extravasation en infusant les solutions dans une grosse veine avec une bonne circulation sanguine. Ces fluides peuvent être administrés en concomitance avec cristalloïdes isotoniques pour fournir une dilution sur le site du cathéter. utilisation Intraosseous de solution saline hypertonique semble également être à la fois sûr et efficace. 72

Résumé

Le sodium est l’ion le plus abondant extracellulaire. Dans le passé, le traitement par une solution saline hypertonique a été largement utilisé pour une variété de conditions. Actuellement, il y a 3 indications primaires pour son utilisation dans les soins intensifs: hyponatrémie, le volume de réanimation, et des lésions cérébrales. SIADH et CSW syndrome peut nécessiter le remplacement de sodium, mais la plupart des cas d’hyponatrémie peut être géré sans administration d’une solution saline hypertonique. Des études sur l’utilisation d’une solution saline hypertonique dans hypovolémie et les lésions cérébrales sont prometteurs, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires pour mieux définir des schémas posologiques optimaux et de déterminer les risques relatifs associés à une solution saline hypertonique par rapport au traitement conventionnel pour la prise en charge des patients atteints de blessures à la tête et pour le volume de réanimation dans les états de choc.

Notes

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