les symptômes du cancer du col utérin forfaitaire

les symptômes du cancer du col utérin forfaitaire

Dépistage du cancer du col de l’utérus pour les femmes qui fréquentent les cliniques MST ou ont des antécédents de MST

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Les femmes participant à des cliniques de MTS pour le traitement de l’infection génitale avec des types de virus du papillome humain (HPV) à haut risque pourraient être à risque accru de cancer du col utérin; persistance de HR-HPV peut causer le cancer du col utérin et de ses lésions précancéreuses. Une étude a démontré une prévalence HR-HPV de 27% chez les femmes recevant un traitement dans un cadre STD clinique; la prévalence était plus élevée chez les personnes âgées de 14-19 et a diminué avec l’augmentation de l’âge (418). Dans une évaluation des femmes fréquentant des cliniques de MTS, plus de la moitié des femmes étaient à un risque accru de cancer du col utérin à la suite de l’infection par le VPH, la maladie du col utérin, ou des antécédents de maladie du col utérin par rapport aux femmes sans ces caractéristiques (419).

cytologie cervicale (à savoir un test de Pap) est un test de dépistage efficace, à faible coût pour la prévention du cancer invasif du col utérin. Dans une enquête de 2004, 49% de toutes les cliniques de MST aux Etats-Unis ont déclaré fournir des services de dépistage du col utérin, et 20% ont rapporté l’utilisation de tests ADN HPV (419).

Les lignes directrices actuelles de USPSTF et ACOG recommandent que le dépistage commence à l’âge de 21 ans (96,97). Cette recommandation est basée sur la faible incidence du cancer du col et de l’utilité limitée du dépistage chez les jeunes femmes (98). ACS recommande que les femmes commencent le dépistage avec des tests de Pap après 3 ans de démarrer une activité sexuelle, mais au plus tard à l’âge de 21 ans (98). intervalles de dépistage recommandées (http://www.cdc.gov/cancer/cervical/pdf/guidelines.pdf) devraient continuer à travers 65 ans selon l’USPSTF (http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspscerv.htm) ou 70 ans selon ACS (http://www.cancer.org/Healthy/FindCancerEarly/CancerScreeningGuidelines/american-cancer-society-guidelines-for-the-early-detection-of-cancer).

Recommandations de dépistage

des cliniques de MTS qui fournissent des services de dépistage du col de routine devraient suivre les directives disponibles. Toutefois, pour assurer la prestation de soins adéquats, le suivi et les sources de référence doivent être en place. Le dépistage doit être effectué en utilisant soit des tests cytologiques classiques ou à base de liquide (par exemple le test de Pap) et peut inclure des tests ADN HR-HPV dans des circonstances particulières (420). Pour cythopathologic et HPV / tests ADN, les cliniques de MST devraient utiliser CLIA laboratoires certifiés (421) et ceux qui rapportent des résultats de cytopathologie selon le Bethesda 2001 terminologie suivante (422): cellules squameuses atypiques (ASC), de bas grade lésions intraépithéliales squameuses (LSIL ), et de haute qualité des lésions intra-épithéliales (HSIL). La catégorie ASC est subdivisée en cellules squameuses atypiques de signification indéterminée (ASC-US) et les cellules squameuses atypiques-ne peut pas exclure HSIL (ASC-H).

Au cours de rendez-vous dans lequel un examen pelvien pour le dépistage des MST est effectuée, le fournisseur de soins de santé doit se renseigner sur le résultat du dernier test Pap du patient et de discuter les informations suivantes avec le patient:

  • le but et l’importance d’un test de Pap;
  • le besoin de tests Pap réguliers entre 21-65 ans;
  • si un test Pap sera obtenu au cours de cette visite à la clinique; et
  • si un test de Pap ne sera pas obtenue au cours de cet examen, les noms des fournisseurs locaux ou des cliniques de référence qui peuvent effectuer des tests de Pap et adéquatement suivi des résultats.

Si une femme n’a pas eu un test de Pap au cours des 12 mois précédents (intervalles de 2 ans pour les femmes âgées de 21-29 ans et des intervalles de 3 ans pour les femmes âgées de ≥30 ans avec une histoire de trois tests de Pap normal) et le dépistage est indiqué, un test de Pap devrait être obtenue dans le cadre de l’examen gynécologique de routine. Les prestataires de soins doivent être conscients que de nombreuses femmes assimilent souvent avoir un examen pelvien d’avoir un test Pap; ils croient à tort qu’un échantillon pour le test Pap a été prise, alors qu’en réalité, seul un examen pelvien a été réalisée. Parce que les auto-rapports de tests de Pap ne sont souvent pas précis, des cliniques de MTS devraient avoir un protocole pour effectuer le dépistage du cancer du col utérin et l’obtention d’un test Pap au cours de l’évaluation clinique de routine des femmes qui ne possèdent pas la documentation clinique record d’un test de Pap normale dans le 12 mois précédents et ne disposent pas d’un autre fournisseur de services de dépistage.

Tests de VPH

tests HPV sont disponibles pour une utilisation clinique et sont recommandés pour le triage des femmes âgées de ≥ 21 ans qui ont des résultats des tests de Pap anormaux (ASC-US). En outre, ces tests peuvent être utilisés en conjonction avec un test Pap (test d’appoint) pour le dépistage du cancer du col de femmes âgées de ≥30 ans. Ces tests ne doivent pas être utilisés pour les femmes âgées &# 60; 20 ans pour le dépistage ou la gestion des tests Pap anormaux ou pour le dépistage des MST. tests HPV approuvés par la FDA actuels détectent l’acide nucléique viral (ADN). Plusieurs tests approuvés par la FDA pour le test HPV à haut risque sont disponibles pour une utilisation aux États-Unis. La Capture 2 haut risque test ADN HPV Hybrid (Qiagen, Gaithersburg, Maryland) et le test haut du risque Cervista HPV (Hologics, Beford, Massachusetts) détectent tout de 13-14 types de HPV à haut risque, alors que le Cervista HPV 16 / 18 test détecte une infection de type spécifique avec des types de HPV 16 et 18. Le test Digene HC2 ADN HPV (Qiagen, Gaithersburg, Maryland) détecte tout de 13 à haut risque ou cinq types de VPH à faible risque, bien que l’utilisation de ce test ne soit pas indiqué dans le cadre d’une clinique STD (ie que les tests d’ADN de HPV à haut risque est nécessaire) (423).

Les tests ADN de HPV à haut risque sont recommandés pour le triage des femmes âgées de ≥ 21 ans qui ont des résultats de cytologie ASC-US. En outre, ces tests sont recommandés pour les tests de routine adjuvante (ainsi que cytologiques cervicales) utilisés pour cribler les femmes âgées de ≥30 ans (424).

test ADN HPV (y compris HPV HR et HPV 16/18 tests) ne sont pas recommandés pour les situations suivantes (425-427):

  • décider de vacciner contre le VPH;
  • mener dépistage des MST pour le VPH;
  • LSIL triage;
  • adolescents âgés de test &# 60; 21 ans; et
  • le dépistage du cancer du col utérin primaire comme un test autonome (à savoir sans un test de Pap).

Les femmes peuvent bénéficier de recevoir de l’information imprimée sur la valeur de et l’indication pour le dépistage du cancer du col utérin (test à savoir Pap), et ils devraient être fourni un rapport de la visite de la clinique qui indique si un test de Pap a été obtenu au cours de la visite à la clinique. Lorsque disponible, une copie du résultat du test Pap devrait être fournie. Les femmes avec le dépistage anormal ou des tests de diagnostic doivent être appelés paramètres cliniques qui emploient des prestataires qui sont expérimentés dans la gestion de ces cas (voir Follow-Up). Les programmes de dépistage du col utérin devraient dépister les femmes qui ont reçu une vaccination contre le VPH de la même manière que les femmes non vaccinées.

Suivre

Parmi les femmes âgées de ≥30 ans avec des tests Pap normaux et des tests négatifs pour HR-HPV, l’intervalle de dépistage peut être augmentée à 3 ans. A cette époque, les tests de routine avec soit un test de Pap ou un frottis et le test HR-HPV peut reprendre (428).

Si les résultats du test Pap sont anormaux, les soins de suivi devraient être fournis selon le ASCCP 2006 Principes directeurs du consensus pour la gestion de la cytologie cervicale anormale (429) (information concernant la gestion et le suivi des soins est disponible à l’adresse http: // www .asccp.org). Si les ressources dans les cliniques MST ne permettent pas de suivi des femmes avec des résultats anormaux, des protocoles de référence pour le suivi et la gestion de cas devraient être en place.

  • Selon la Société américaine pour la colposcopie et de pathologie cervicale (ASCCP) des lignes directrices, les femmes avec des tests de Pap résultats indiquant ASC-H, faible ou de haut grade lésion intraépithéliale épidermoïde doit être renvoyé à un clinicien qui peut effectuer un examen colposcopique du tractus génital inférieur et, si cela est indiqué, procéder à une biopsie dirigée colposcopie. Pour les femmes âgées &# 60; 21 ans, référence à la colposcopie ASC-US et LSIL est pas recommandé, parce que les taux de clairance spontanée sont élevés dans cette population; test Pap répétition à 12 et 24 mois est recommandé pour ces femmes.
  • Pour les femmes âgées ≥ 21 ans, avec un rapport de test Pap ASC-US, trois options sont disponibles pour la gestion de suivi: 1) colposcopie rapide, 2) répéter les tests de Pap à 6 et 12 mois, et 3) un HR à haut risque test ADN HPV. Colposcopie est approprié si le fournisseur a des préoccupations au sujet de l’adhésion avec suivi recommandé ou des préoccupations au sujet d’autres indications cliniques. modifications histologiques de haut grade (CIN-à-dire 2 ou plus) après l’évaluation colposcopique pour les rapports de test ASC-US Pap est généralement détectée dans &# 60, 12% des cas. Si les tests de répétition de Pap sont utilisés (au lieu de colposcopie prompt) pour suivre les résultats ASC-US, les essais doivent être effectués à 6 et 12 mois d’intervalle jusqu’à deux résultats négatifs consécutifs sont notés, au moment où le dépistage du cancer du col utérin à un intervalle normal l’âge peut être repris. Si les tests de Pap ultérieures démontrent ASC ou un état plus grave, le suivi doit être effectué selon ASCCP Lignes directrices 2006 du consensus (424). Une troisième stratégie pour la gestion des patients avec des résultats de test ASC-US Pap consiste à tester pour risque élevé ADN HPV (423, 424, 430, 431). Considérant que la réalisation du test HPV à haut risque pourrait ne pas être possible dans certaines cliniques de MTS en raison de la limitation des ressources, ces tests pourrait être approprié dans d’autres milieux cliniques de santé publique. tests HPV qui détectent les types de VPH à faible risque ne sont pas recommandés pour une utilisation dans des cliniques de MTS, parce qu’ils ne sont pas bénéfiques dans ce cadre.
  • Si cela est indiqué, les tests ADN de HPV à haut risque peut être effectuée par 1) la collecte d’un échantillon pour le test Pap et l’ADN du VPH sur la même tige, 2) à l’aide d’un écouvillon fourni au moment du test Pap si la cytologie conventionnelle est utilisée, 3 ) des réflexes (si cytologie en milieu liquide est utilisé et suffisamment de matière résiduelle est disponible dans le flacon de test de cytologie), ou 4) la planification d’un rendez-vous de suivi distinct lorsque les résultats du rapport de test de Pap sont connus. Si le test d’ADN de HPV à haut risque est négatif, un test de Pap devrait être effectué à 12 mois. Si le test est positif, le patient doit être renvoyé immédiatement pour colposcopie, et si cela est indiqué, dirigé biopsie cervicale.

Parce que de nombreuses cliniques de santé publique (y compris la plupart des cliniques de MST) ne peuvent pas assurer le suivi clinique des tests de Pap anormaux, les femmes ayant des tests de Pap démontrant faible ou de haut grade SIL ou ASC-US ont généralement besoin d’une orientation vers d’autres fournisseurs locaux de soins de santé ou les cliniques de la colposcopie et la biopsie. Cliniques et les fournisseurs de soins de santé qui offrent des services de dépistage du col utérin, mais ne peuvent pas fournir colposcopie suivi approprié des tests de Pap anormaux devrait organiser la référence aux services de soins de santé qui rapidement évaluer et traiter les patients et de communiquer les résultats de l’évaluation à la clinique faisant référence ou des soins de santé fournisseur. Cliniques et les fournisseurs de soins de santé devraient élaborer des protocoles qui permettent d’identifier les femmes qui manquent des rendez-vous de suivi afin que ces femmes peuvent être localisées et prévues pour les études et la gestion nécessaires, et ils devraient réévaluer ces protocoles régulièrement. résultats Pap-test, le type et l’emplacement des rendez-vous de suivi, et les résultats de rendez-vous de suivi devraient être clairement documentés dans le dossier de la clinique. La mise en place de services de colposcopie et la biopsie dans les services de santé locaux, en particulier dans les cas où les références sont difficiles et le suivi est peu probable, doit être envisagée si les ressources sont disponibles.

Autres considérations de gestion

Les considérations suivantes sont associées à la réalisation de tests de Pap:

  • Le test de Pap ne doit pas être considéré comme un test de dépistage de MST.
  • Toutes les femmes qui reçoivent des soins dans un cadre STD-clinique doivent être considérés pour le dépistage du cancer du col utérin, indépendamment de l’orientation sexuelle (à savoir les femmes hétérosexuels et ceux qui se définissent comme lesbiennes ou bisexuels).
  • Si une femme est menstruée, un test classique de Pap cytologie devrait être reportée, et la femme devrait être conseillé d’avoir un test Pap à la première occasion.
  • Si les infections spécifiques autres que le VPH sont identifiés, le patient peut avoir besoin d’avoir un nouveau test Pap après le traitement approprié pour ces infections. Cependant, dans la plupart des cas (même en présence de certaines infections sévères), les tests Pap seront présentés comme satisfaisants pour l’évaluation et les rapports finaux fiables peuvent être produites sans qu’il soit nécessaire de répéter le test Pap après le traitement est reçu.
  • Quand il est nécessaire de répéter le test de Pap parce que le rapport a été interprété comme insatisfaisant, le test de répétition doit être déterminée par le laboratoire satisfaisant et négatif avant le dépistage peut être reprise à intervalles réguliers.
  • La présence d’un écoulement muco-purulent ne devrait pas retarder le test de Pap. Le test peut être effectué après l’élimination soigneuse de la décharge avec un coton-tige imbibé de sérum physiologique.
  • En l’absence d’autres indications, les femmes qui ont des verrues génitales externes ne ont pas besoin de tests Pap plus fréquemment que les femmes qui ne possèdent pas les verrues.
  • La séquence de tests Pap par rapport à la collecte d’autres échantillons cervico n’a pas été démontré d’influencer les résultats des tests Pap ou leur interprétation (432).
  • Les femmes qui ont subi une hystérectomie totale ne nécessitent pas un test de Pap de routine, sauf si l’hystérectomie a été réalisée à cause du cancer du col utérin ou de ses lésions précurseurs. Comme recommandé par ACOG, pour les femmes ayant subi une hystérectomie résultant de CIN 2 ou plus, le dépistage du col de l’utérus brassard ou vaginale peut être interrompu une fois trois tests Pap normaux ont été documentés. Dans ces situations, les femmes devraient être invités à poursuivre le suivi avec le médecin (s) qui ont fourni des soins de santé au moment de l’hystérectomie, si possible. Chez les femmes dont le col reste intacte après une hystérectomie, des tests Pap réguliers doivent être effectués comme indiqué (433-435).
  • Les prestataires de soins qui reçoivent le recyclage de base sur la collecte et les cliniques qui utilisent des mesures d’assurance qualité simples Pap test sont plus susceptibles d’obtenir les résultats des tests satisfaisants tel que déterminé par le laboratoire. L’utilisation de cytobrosses et balais améliore également le nombre de tests de Pap satisfaisants.
  • Bien que la preuve soutient la possibilité de dépistage du VPH pour le triage des femmes avec des résultats de test ASC-US Pap, cette option pourrait ne pas être réalisable dans une clinique de MTS en raison des ressources limitées.
  • cytologie en milieu liquide est une alternative acceptable aux tests Pap conventionnels, car il a des caractéristiques de test de performance similaires.

Considérations particulières

Grossesse

Les femmes enceintes devraient être examinés à la même fréquence que les femmes non enceintes; Toutefois, les recommandations en matière de gestion diffèrent dans cette population (83, 84, 424). Un coton-tige et la spatule d’un Ayre peuvent être utilisés pour obtenir des tests de Pap chez les femmes enceintes, mais cytobrosses ne sont pas recommandés.

l’infection à VIH

Plusieurs études ont documenté une prévalence accrue de SIL chez les femmes infectées par le VIH (416, 436). Les recommandations suivantes pour le dépistage du test Pap chez les femmes infectées par le VIH sont compatibles avec la plupart des lignes directrices publiées par le US Department of Health and Human Services (HHS) (129) et sont basées en partie sur les opinions des professionnels bien informés sur les soins et la gestion du cancer du col et de l’infection à VIH chez les femmes.

les femmes séropositives devraient être fournis le dépistage de la cytologie cervicale deux fois (tous les 6 mois) dans la première année après le diagnostic initial du VIH et, si les deux tests sont le dépistage normal, annuel peut être repris par la suite. les femmes séropositives avec ASC-H, LSIL ou HSIL sur le dépistage cytologique doivent subir une évaluation colposcopique. Recommandations pour la gestion des femmes séropositives avec ASC-US varient. HHS recommande une approche de gestion plus conservatrice (à savoir de colposcopie immédiate), alors que ASCCP recommande que ces femmes soient gérées comme des femmes VIH-négatives avec ASC-US (à savoir testé pour HR ADN HPV) (424, 429).

adolescents

Prévalence de HR HPV est élevée chez les adolescents âgés de &# 60; 21 ans (425). Les infections chez les patients adolescents ont tendance à effacer rapidement, et les lésions causées par ces infections ont aussi des taux élevés de régression à la normale. Par conséquent, ASCCP et ACOG recommandent que les adolescents avec ASC-US ou SIL de bas grade être gérés avec des tests répétés cytologique à 12 mois et 24 mois. Seuls ceux qui HSIL à chaque visite ou la persistance de ASC-US ou LSIL à 24 mois de suivi devrait être renvoyé pour une évaluation colposcopique.

Counseling Messages pour les femmes recevant le dépistage du cancer du col utérin et test HPV

Quand une femme reçoit des résultats anormaux au test de cytologie cervicale, elle pourrait éprouver de l’anxiété considérable, la détresse, la peur et la confusion, qui peut servir de barrières pour assurer le suivi des soins. En outre, un résultat de test ADN HPV positif pourrait exacerber ces sentiments et pourrait également susciter des préoccupations partenaires, l’inquiétude sur la divulgation, et des sentiments de culpabilité, la colère et la stigmatisation.

Les prestataires de soins sont la source la plus fiable d’information sur le VPH et les résultats anormaux au test de cytologie cervicale. Par conséquent, ils ont un rôle important à jouer dans l’éducation des femmes sur le VPH à risque élevé et de modérer l’impact psychosocial du diagnostic.

Les fournisseurs de la clinique MST devraient offrir aux patients des conseils et informations à la fois verbalement et dans la presse lors de la livraison VPH et les résultats des tests Pap. Les documents imprimés sont disponibles à plusieurs sites Web (https://www.cdc.gov/hpv/; http://www.ashasexualhealth.org/?s=hpv+publications). La manière dont cette information est communiquée aux patients peut influencer l’effet psychologique de ce diagnostic, ainsi que la probabilité d’une femme de suivi avec des tests ou le traitement nécessaire. Les fournisseurs devraient encadrer HPV à haut risque dans un contexte nonstigmatizing neutre et souligner le caractère commun, asymptomatique et transitoire. En outre, le fournisseur doit souligner que le VPH est souvent partagée entre les partenaires et peut rester en sommeil pendant de nombreuses années; ayant le VPH ne signifie pas l’infidélité, il ne devrait pas soulever nécessairement préoccupations au sujet de la santé d’un partenaire.

En conseillant les femmes ayant des infections à HPV à haut risque au sujet de la gestion des partenaires, les messages doivent être adaptés à la situation de la femme individuelle. Bien qu’aucune preuve étaye soit la notification des partenaires (PN) ou clinique-évaluation de référence pour les partenaires des patients atteints de HPV à haut risque, certaines femmes pourraient bénéficier d’avoir une discussion éclairée sur leur diagnostic avec leurs partenaires. Ce type de communication peut favoriser l’appui des partenaires et d’assurer le partage des informations qui peuvent éclairer la prise de décision (par exemple les décisions concernant l’utilisation du préservatif).

Les messages clés spécifiques suivants devraient être communiqués aux patients recevant le dépistage:

  • Le but du dépistage régulier, tout au long cancer du col est d’identifier les précurseurs du cancer du col de l’utérus, qui peuvent être traités avant la progression vers le cancer du col utérin.
  • Un risque élevé test ADN HPV positif ou un test de cytologie cervicale anormale est pas une indication du cancer du col utérin. Un suivi approprié est nécessaire pour assurer que les anomalies du col ne progressent pas.
  • Certaines femmes pourraient avoir un test de Pap normal et un test positif de HPV à haut risque. Un risque élevé test de l’ADN du VPH positif indique une infection par le VPH du col, mais ne précise pas le cancer du col utérin. Un test de cytologie cervicale normale indique que pas d’anomalies cellulaires ont été détectés au moment du test, mais les femmes qui ont une infection au VPH du col ont un risque plus élevé de développer des changements cellulaires, ce qui pourrait conduire au cancer du col utérin au fil du temps. l’évaluation de suivi est essentiel de surveiller la cytologie cervicale.
  • Un test de Pap qui révèle ASC-US indique certaines zones anormales sur le col de l’utérus qui peut nécessiter un suivi étroit ou d’un traitement afin qu’ils ne progressent pas. Des tests supplémentaires pourraient être nécessaires pour confirmer ces résultats. Il est essentiel que les patients reviennent pour tous les rendez-vous et les tests recommandés.

Discussion concernant la divulgation d’un test positif de HPV à haut risque pour les partenaires sexuels pourrait être approprié et peut inclure les informations suivantes:

  • Le VPH est très courante. Il peut infecter les parties génitales des hommes et des femmes. Il a généralement aucun signe ou symptôme.
  • La plupart sexuellement actives personnes obtiennent le VPH à un moment donné dans leur vie, mais la plupart ne le saura jamais. Même les personnes avec une seule vie sexe partenaire peut contracter le VPH si leur partenaire a été infecté.
  • Alors que le système immunitaire efface l’infection au VPH la plupart du temps, chez certaines personnes, l’infection par le HPV ne résout pas.
  • Aucun test validé cliniquement existe pour les hommes afin de déterminer si elles ont une infection au VPH. La manifestation la plus commune
    de l’infection au VPH chez les hommes est les verrues génitales. types de HPV à haut risque causent rarement des verrues génitales.
  • Les partenaires qui sont dans une relation à long terme ont tendance à partager le VPH. Les partenaires sexuels des patients infectées par le HPV ont probablement aussi le VPH, même si elles peuvent avoir aucun signe ou symptôme d’infection.
  • La détection de l’infection par le VPH à risque élevé chez une femme ne veut pas dire que la femme ou son partenaire se livre à une activité sexuelle en dehors d’une relation. infection par le VPH peut être présent pendant de nombreuses années avant qu’il ne soit détecté, et aucune méthode ne peut confirmer avec précision quand l’infection par le VPH a été acquise.

Les mesures de prévention pour les partenaires sexuels actuels et ultérieurs et la réduction des risques doivent être discutés. Les prestataires doivent conseiller les femmes au sujet de l’utilisation du préservatif en fonction de leur situation actuelle. l’utilisation systématique du préservatif par les partenaires masculins des femmes sexuellement actives peuvent réduire le risque d’infection par le VPH du col utérin et vulvovaginal (25), et l’utilisation du préservatif par les couples dans des partenariats à long terme pourrait diminuer le temps nécessaire pour effacer le VPH chez la femme infectée. Peau non couverte par un préservatif reste vulnérable à l’infection par le VPH. vaccins contre le VPH sont disponibles et recommandés pour les filles et les jeunes femmes âgées de 9-26 ans, même ceux qui ont été diagnostiqués avec une infection au VPH. Les partenaires masculins peuvent être vaccinés avec le vaccin quadrivalent (Gardasil) pour prévenir les verrues génitales.

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