La pneumonie chez les acquis communautaire …

La pneumonie chez les acquis communautaire ...

La pneumonie chez les enfants Acquis communautaire

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KIMBERLY STUCKEY-SCHROCK, MD, Memphis, Tennessee

BURTON L. HAYES, MD, et CHRISTA M. GEORGE, PharmD, University of Tennessee Health Science Center, Memphis, Tennessee

Am Fam Physician. 2012 oct 1; 86 (7): 661-667.

Sections article

pneumonie communautaire est une infection potentiellement grave chez les enfants et se traduit souvent par une hospitalisation. Le diagnostic peut être basé sur l’histoire et l’examen physique des résultats chez les enfants atteints de la fièvre ainsi que des signes respiratoires et des symptômes. La radiographie du thorax et de test virale rapide peuvent être utiles lorsque le diagnostic est incertain. L’étiologie la plus probable dépend de l’âge de l’enfant. Les infections virales et Streptococcus pneumoniae sont les plus courantes chez les enfants d’âge préscolaire, alors que Mycoplasma pneumoniae est fréquente chez les enfants plus âgés. La décision de traiter avec des antibiotiques est difficile, surtout avec la prévalence croissante de co-infections virales et bactériennes. les enfants d’âge préscolaire atteints de pneumonie bactérienne simple doivent être traités avec l’amoxicilline. Les macrolides sont des agents de première ligne chez les enfants plus âgés. L’immunisation avec le vaccin antipneumococcique conjugué 13-valent est important pour réduire la gravité des infections pneumococciques chez les enfants.

pneumonie communautaire (PAC) est une cause importante de morbidité respiratoire et de la mortalité chez les enfants, en particulier dans le développement de pays1 Worldwide, CAP est la principale cause de décès chez les enfants de moins de cinq Facteurs de ans.2 qui augmentent l’incidence et la gravité des pneumonie chez les enfants comprennent la prématurité, la malnutrition, le faible statut socio-économique, l’exposition à la fumée du tabac, et la garde d’enfants attendance.3

Étiologie

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Les virus causent un pourcentage significatif d’infections de la PAC, en particulier chez les enfants de moins de deux ans (tableau 1) .3. 4 La prévalence de la pneumonie virale diminue avec âge3 virus respiratoire syncytial, la grippe A, et les types 1 à 3 parainfluenza sont des agents viraux les plus courants. D’autres agents pathogènes viraux comprennent l’adénovirus, le rhinovirus, le virus B, et le métapneumovirus humain enteroviruses.5 a été identifié comme une cause fréquente de la PAC dans les cas précédemment classifiés comme virus négatif. Le spectre de la maladie provoquée par le métapneumovirus est similaire à celle des syncytial respiratoire virus.6 mixtes comptes d’infections virales et bactériennes 30 à 50 pour cent des infections PAC dans enfants.7

Étiologies fondées sur l’âge de la petite enfance pneumonie communautaire

Streptococcus pneumoniae est la cause bactérienne la plus fréquente de la PAC. L’utilisation généralisée de la vaccination contre le pneumocoque a réduit l’incidence des invasives maladie.8 enfants avec des conditions sous-jacentes et ceux qui fréquentent les services de garde sont à risque plus élevé de maladies invasives à pneumocoques. L’allaitement semble être protecteur. les infections à S. pneumoniae résistant à la pénicilline peuvent survenir chez les enfants ayant récemment use.9 antibiotique

Mycoplasma pneumoniae. Chlamydophila pneumoniae. et S. pneumoniae sont les étiologies prédominantes de la PAC dans influenzae enfants.3 Haemophilus âge scolaire et streptocoques du groupe A sont des causes moins fréquentes. Staphylococcus aureus. particulièrement résistant à la méthicilline S. aureus (MRSA), est de plus en plus commun et entraîne une morbidité significative et mortality.10 Identification de S. pneumoniae et e S. aureus comme agents pathogènes peuvent être problématiques, car ils peuvent être transportés asymptomatically.4

STAPHYLOCOCCUS AUREUS

représente S. aureus pour 3 à 5 pour cent des infections de la PAC et est une complication de la grippe saisonnière et la grippe pandémique chez les enfants et les jeunes Rapports adults.11 d’infection à S. aureus associés aux décès liés à la grippe chez les enfants ont soulevé des inquiétudes que ce syndrome est en augmentation en frequency.10. 12 Dans la dernière décennie, les séries de cas ont estimé que 41 à 88 pour cent des patients atteints de pneumonie aureus S. ont SARM isolates.10. 13

La gravité potentielle de la pneumonie staphylococcique acquis communautaire chez les enfants est illustrée par une étude des admissions à trois enfants&# X2019; s hôpitaux au cours de l’automne et l’hiver 2006 et 2007.10 De 30 patients, 25 (83 pour cent) de traitement de l’unité de soins intensifs requis, 21 (70 pour cent) de ventilation mécanique nécessaire, cinq (17 pour cent) nécessaires oxygénation extracorporelle, et cinq (17 pour cent) est mort.

Le diagnostic de pneumonie staphylococcique est difficile. Aucun symptôme spécifique, les signes cliniques ou les résultats d’imagerie ou de laboratoire ont été identifiés comme ayant une spécificité élevée pour une pneumonie staphylococcique. Cavitation sur l’imagerie de la poitrine, un marqueur possible pour une pneumonie à staphylocoques chez les adultes, 14 a été identifié dans seulement deux des 30 enfants hospitalisés pour Cap.10 Les médecins devraient avoir un indice élevé de suspicion d’infection à S. aureus chez les enfants atteints de la PAC, en particulier ceux qui sont gravement malade, avoir la grippe actuelle ou récente, ou dont les symptômes ne s’améliorer avec des bêta-lactamines ou un traitement antibiotique macrolide.

Diagnostic

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Les premières impressions sont importantes dans le diagnostic clinique de la PAC chez les enfants. signes physiques communs comprennent la fièvre, tachypnée, respiration plus laborieuse, râles, râles crépitants, et une respiration sifflante. état d’hydratation, le niveau d’activité, et la saturation en oxygène sont importantes et peuvent indiquer la nécessité d’hospitalization.7

Tachypnée semble être le signe clinique le plus important. Pour être mesurée avec précision, la fréquence respiratoire doit être compté plus d’une minute complète lorsque l’enfant est quiet.15 Chez les enfants fébriles, l’absence de tachypnée a une haute valeur prédictive négative (97,4 pour cent) pour pneumonia.1. 15. 16 A l’inverse, la présence de tachypnée chez les enfants fébriles a une faible valeur prédictive positive (20,1 pour cent) .15 seule fièvre peut augmenter la fréquence respiratoire de 10 respirations par minute par Celsius.16 degrés Chez les enfants fébriles avec tachypnée, les conclusions de la poitrine rétractions, grognant, torchage nasale et crépitation augmentent la probabilité de pneumonia.16 l’Organisation mondiale de la Santé utilise tachypnée en présence de la toux comme critère de diagnostic de la pneumonie dans les pays en développement où la radiographie thoracique ne sont pas facilement available17. 18 (Tableau 2 18). [Corrigé]

Mondiale de la Santé Organisation Tachypnée Seuils pour Diagnostiquer Pneumonie en présence de toux

La radiographie du thorax est souvent utilisé pour diagnostiquer la PAC. De nombreuses études utilisent la radiographie thoracique comme modalité de diagnostic préféré, mais les résultats positifs n’a pas été démontré pour améliorer les résultats cliniques ou de modifier sensiblement treatment.17 imagerie thoracique est très utile lorsque le diagnostic est incertain ou lorsque les résultats de l’histoire et l’examen physique sont incompatibles . des tests antigéniques sont disponibles pour aider à la détection du virus respiratoire syncytial et de la grippe A et B. Les Infectious Diseases Society of America recommande que toutes les personnes ayant de la fièvre et des symptômes respiratoires être testés pour la grippe lorsqu’il est présent dans le community.19 L’American Academy of Pediatrics recommande des tests pour le virus respiratoire syncytial uniquement lorsque le diagnostic est unclear.20

La pneumonie bactérienne peut être suspectée en fonction des résultats radiographiques; Cependant, ces résultats ne sont pas très précis. épanchement pleural sur la radiographie thoracique est le facteur prédictif le plus important de pneumonia.5 bactérienne Alveolar infiltrat est plus suggestive de bactéries que l’infection virale, en particulier si l’infiltrat est infiltrats interstitiels lobar.21 peuvent se produire dans infections.21 virale ou bactérienne résultats radiographiques positifs peuvent être absent chez les patients atteints pneumonia.16 bactérienne précoce

protéines et procalcitonine niveaux de C-réactive, numération des globules blancs du sang, et la vitesse de sédimentation ont un usage limité dans le diagnostic de pneumonia.22 bactérienne Une étude d’enfants plus âgés de moins de 16 ans ont montré que 93 pour cent de ceux avec une cellule de globules blancs comptent plus de 20.000 cellules par mm 3 (20 x 10 9 par litre) améliorée avec un traitement antibiotique, contre seulement 50 pour cent de ceux qui ont un compte de moins de 10.000 cellules par mm 3 (10 × 10 9 par L) .23 L’amélioration avec antibiotiques était significative chez les patients avec une cellule de globules blancs comptent plus de 15.000 cellules par mm 3 (15 x 10 9 par litre), ce qui suggère une association avec une pneumonie bactérienne. cultures d’expectorations sont difficiles à obtenir et sont d’une utilité limitée dans le diagnostic ou la thérapie. On n’a pas montré les résultats des cultures de sang pour changer la gestion clinique et souvent ne donnent pas un pathogen.24

antibiothérapie

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Le traitement antibiotique initial de la PAC est empirique, car l’agent pathogène est rarement connu au moment du diagnostic (tableaux 3 et 4) .7. 25. 26 choix d’antibiotiques Empiric devraient être fondées sur le patient&# X2019; s l’âge et de la gravité de la maladie, et les profils de résistance locaux de pathogens.7 commun. 25. 26 Peu de grands essais randomisés ont comparé des antibiotiques dans le traitement de la PAC de l’enfance, mais plusieurs organisations ont publié un traitement guidelines.7. 25. 26 L’administration orale d’antibiotiques est préférable, sauf lorsque le patient ne peut pas tolérer un traitement par voie orale ou a CAP.26 sévère

Empiric recommandée Traitement ambulatoire de l’enfance pneumonie communautaire

&# X2020;&# X2014; dose plus élevée pour les patients qui fréquentent les services de garde ou qui ont reçu des antibiotiques au cours des trois mois précédents.

&# X2021;&# X2014; Clarithromycine ou l’érythromycine peuvent être utilisés comme une alternative aux sept à 10 jours. Doxycycline (4 mg par kg par jour par voie orale toutes les 12 heures) peut être utilisé chez les enfants âgés de huit ans qui sont allergiques aux macrolides.

§&# X2014; Suivez avec un traitement antibiotique par voie orale.

&# X2225;&# X2014; Clarithromycine peut également être utilisée pendant sept à 10 jours.

&# X2020;&# X2014; dose plus élevée pour les patients qui fréquentent les services de garde ou qui ont reçu des antibiotiques au cours des trois mois précédents.

&# X2021;&# X2014; Clarithromycine ou l’érythromycine peuvent être utilisés comme une alternative aux sept à 10 jours. Doxycycline (4 mg par kg par jour par voie orale toutes les 12 heures) peut être utilisé chez les enfants âgés de huit ans qui sont allergiques aux macrolides.

§&# X2014; Suivez avec un traitement antibiotique par voie orale.

&# X2225;&# X2014; Clarithromycine peut également être utilisée pendant sept à 10 jours.

Une étude de 2007 a montré que l’amoxicilline par voie orale et de la pénicilline G intraveineuse étaient tout aussi efficaces dans le traitement des enfants hospitalisés avec nonsevere CAP.27 Une étude ultérieure a montré que l’amoxicilline orale était plus rentable pour les enfants les plus hospitalisés avec CAP.28 Les patients recevant un traitement parentéral peut être passé à un traitement par voie orale une fois qu’ils sont afébrile et l’amélioration clinique, peut tolérer la prise orale, et ne pas avoir complications.25 amoxicilline est le médicament de choix pour les patients de 60 jours à cinq ans en raison de son activité contre S. pneumoniae. Les macrolides ou les céphalosporines peuvent être utilisés chez les patients allergiques à la pénicilline. Les macrolides sont le traitement de choix pour les enfants de cinq à 16 ans en raison de leur activité contre M. pneumoniae et C. pneumoniae.

Pour les patients atteints d’une maladie plus grave, l’amoxicilline (ou un autre bêta-lactamines) peuvent être combinés avec un macrolide.5 Si l’infection MRSA est suspectée, un traitement empirique avec la vancomycine doit être démarré (15 mg par kg par voie intraveineuse tous les six heures). Clindamycine (10 à 13 mg par kg par voie orale ou intraveineuse tous les six à huit heures) peut être utilisé si le patient est stable, sans bactériémie, et si le taux de résistance locale à la clindamycine est inférieure à 10 pour cent. Linezolid (Zyvox) est une autre alternative (10 mg par kg par voie orale ou par voie intraveineuse toutes les huit heures chez les enfants de moins de 12 ans, ou 600 mg par voie orale ou par voie intraveineuse deux fois par jour chez les enfants de 12 ans et plus) .29

DURÉE DE THERAPIE

Aucun des essais contrôlés randomisés ont établi la durée optimale du traitement pour les enfants atteints simple CAP.26 Dans la plupart des cas, sept à 10 jours de traitement empirique ambulatoire est sufficient.7. 25. 26 azithromycine (Zithromax) doit être poursuivi pendant cinq jours. Les patients doivent être réévaluées de 24 à 48 heures après le début du therapy.7 traitement empirique Inefficace empirique peut être le résultat d’une sélection inappropriée des médicaments, la résistance aux agents initiaux, ou le développement de complications.7 Certaines données suggèrent que de courte durée, haute la dose thérapeutique de l’amoxicilline (90 mg par kg par jour pendant cinq jours) peut réduire le risque de transport de la pénicilline-nonsusceptible pneumocoques comparativement à plus long cours, les régimes à faible dose (40 mg par kg par jour pendant 10 jours) .30

soins de soutien

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Les enfants atteints de pneumonie sont généralement fébriles. Ils peuvent avoir localisé la douleur thoracique, douleur référée à l’abdomen, des maux de tête, ou arthralgie. la douleur pleurale et des douleurs abdominales peuvent interférer avec la toux efficace. Ces symptômes peuvent être contrôlés avec des doses de poids approprié de antipyrétiques et analgésiques, comme l’acétaminophène ou l’ibuprofène. L’aspirine est déconseillée pour les enfants en raison du risque de Reye syndrome.26

Soins hospitaliers

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La pneumonie représentait 161.000 (7,8 pour cent) des hospitalisations d’enfance en 2000 (excluant les nouveaux nés et les adolescentes enceintes) .31 La durée moyenne d’hospitalisation pour pneumonie chez les enfants est d’environ trois days.32 La décision d’admettre un enfant ou un adolescent avec une pneumonie devrait être fait sur une base individuelle et doit être fondée sur des facteurs cliniques et sociaux multiples. La plupart des nourrissons de moins de quatre mois devraient être admis au départ, sauf si une étiologie virale ou l’infection à Chlamydia trachomatis est suspectée, ou à moins que l’enfant est relativement asymptomatique et un suivi étroit peuvent être ensured.26 Indications pour l’admission à l’hôpital sont présentés dans le tableau 5 .7. 26

Critères d’hospitalisation chez les enfants avec la pneumonie communautaire

Les paramètres cliniques qui doivent être surveillés comprennent la température, la fréquence respiratoire, la fréquence cardiaque, saturation en oxygène, le travail de la respiration (présence de rétractations, torchage nasale, grognements), et findings.26 auscultatory nourrissons et les enfants hypoxiques peuvent ne pas apparaître cyanosé, et l’agitation peuvent être la seule indication de hypoxia.26 les patients dont la saturation en oxygène est inférieure à 92 pour cent doit être traitée avec de l’oxygène supplémentaire via une canule nasale, masque facial, ou (chez les nourrissons) un oxygène hood.26 Aucune preuve forte suggère que l’une de ces méthodes est plus efficace que another.33 les patients qui reçoivent un supplément d’oxygène devrait avoir des niveaux de saturation en oxygène évaluée tous les quatre hours.26 enfants en détresse respiratoire sévère devraient être évalués pour hypercapnie par des mesures des gaz du sang artériel, car l’oxygénation peut être preserved.26 enfants qui vomissent, ont suboptimale la prise orale, ou sont gravement malades nécessitent un traitement fluide entérale ou parentérale. La kinésithérapie respiratoire n’a aucun effet sur la durée du séjour à l’hôpital, la durée de la fièvre, ou de la poitrine constatations radiologiques chez les patients avec pneumonia.34

La mortalité due à la pneumonie infantile dans les pays développés est faible, mais les patients peuvent avoir besoin de soins intensifs. Transfert à une unité de soins intensifs pédiatriques est justifiée lorsque l’enfant ne peut pas maintenir un niveau de saturation en oxygène supérieure à 92 pour cent en dépit d’une fraction d’oxygène inspiré supérieur à 0,6, le patient est en état de choc, la fréquence respiratoire et la fréquence du pouls sont en hausse, et l’enfant montre des signes de détresse respiratoire sévère et d’épuisement (avec ou sans une augmentation de la tension partielle de dioxyde de carbone artériel), ou lorsque l’enfant a des épisodes récurrents d’apnée ou lente, breathing.26 irrégulière

La prévention

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Les lignes directrices actuelles suggèrent plusieurs interventions visant à prévenir la PAC. Ceux-ci incluent lavage fréquent des mains, en évitant la fumée de tabac, la promotion de l’allaitement maternel, ce qui réduit l’exposition à d’autres enfants, et immunization.7. 25 Le vaccin antipneumococcique conjugué (Prevnar 13) est approuvé pour la prévention des maladies invasives à pneumocoques chez les enfants de six semaines à 71 mois de age.8. 35 &# X2013; 37 Les enfants devraient également être vaccinés contre d’autres causes potentielles de la pneumonie, y compris la grippe, H. influenzae de type b, la coqueluche, la varicelle et la rougeole.

Sources de données: PubMed Clinical Queries a été cherché en utilisant les termes clés communauté acquise à la pneumonie, la pédiatrie, le diagnostic, le traitement, la pneumonie pneumococcique, le vaccin contre le pneumocoque, et la pneumonie à SARM. La recherche inclus méta-analyses, des essais contrôlés randomisés, les essais cliniques et les examens. Aussi recherché étaient l’Agence pour la recherche en santé et de la qualité et les bases de données Cochrane. Essential Evidence Plus, qui comprenait la ligne directrice de Cincinnati, a également été examinée. Les références des articles sélectionnés et à UpToDate ont été recherchées. dates de la recherche: Octobre et Novembre de 2010.

Les auteurs

KIMBERLY STUCKEY-SCHROCK, MD, est un médecin de famille à Memphis, Tenn. Au moment où cet article a été écrit, elle était professeur adjoint de médecine familiale à l’Université du Tennessee Health Science Center, Memphis.

BURTON L. HAYES, MD, est professeur adjoint de médecine et de pédiatrie interne, et directeur de programme adjoint pour le Programme de résidence Med-Peds à l’Université du Tennessee Health Science Center.

CHRISTA M. GEORGE, PharmD, BCPS, CDE, est professeur agrégé de pharmacie clinique et de médecine familiale à l’Université du Tennessee Health Science Center, et un pharmacien clinique à l’Université du Tennessee Family Practice Center, Memphis.

Adresse de correspondance Kimberly Stuckey-Schrock, MD, Université du Tennessee, 1301 Primacy Pkwy. Memphis, TN 38119 (e-mail: kstuckeyschrock@hotmail.com). Réimpressions ne sont pas disponibles auprès des auteurs.

Auteur divulgation: Aucune affiliation financières pertinentes à divulguer.

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