Endométriose et infertilité …

Endométriose et infertilité ...

Endométriose et infertilité: Un examen de la pathogenèse et le traitement de l’infertilité associée à l’endométriose

Synopsis

Endometriois a été associée à la stérilité, mais le mécanisme par lequel il affecte la fertilité ne sont pas encore entièrement compris. Ce manuscrit examine les mécanismes proposés de l’endométriose pathogenèse, elle affecte la fertilité et les traitements de l’infertilité associée à l’endométriose. Les théories sur l’étiologie de la maladie comprennent la menstruation rétrograde, métaplasie coelomique, l’immunité altérée, les cellules souches, et la génétique. L’endométriose affecte les gamètes et les embryons, les trompes de Fallope et l’embryon de transport, et l’endomètre eutopique; ces anomalies probables ont tous un impact fertilité. Les options thérapeutiques actuelles de l’infertilité associée à l’endométriose incluent la chirurgie, superovulation avec IIU et la FIV. Nous discutons également des traitements potentiels futurs pour l’endométriose infertilité liée telles que les cellules souches transplantation et la thérapie immunitaire.

Article Mots-clés: Endométriose, l’infertilité, le traitement, la pathogenèse, les cellules souches, la fécondation in vitro

L’endométriose a été estimé à affecter jusqu’à 10&# X02013; 15% des femmes en âge de procréer (1). L’association entre l’endométriose et l’infertilité est bien pris en charge dans la littérature, mais une relation de cause à effet défini est encore controversée. La prévalence de l’endométriose augmente considérablement à atteindre 25%&# X02013; 50% chez les femmes souffrant d’infertilité et 30&# X02013; 50% des femmes atteintes d’endométriose ont l’infertilité (2). Le taux de fécondité chez les couples en âge de procréer normales sans l’infertilité est estimée à environ 15% à 20%, tandis que le taux de fécondité chez les femmes atteintes d’endométriose non traitée est estimée à entre 2% à 10% (3. 4). Les femmes atteintes d’endométriose légère ont été démontré qu’ils ont une probabilité significativement plus faible de la grossesse sur 3 ans que les femmes avec la fertilité inexpliquée (36% contre 55%, respectivement) (5). Des études de FIV ont suggéré que les femmes atteintes d’endométriose plus avancé ont une faible réserve ovarienne faible ovocyte et la qualité des embryons, et une mauvaise implantation (6. 7).

Malgré l’association bien soutenue entre l’endométriose et l’infertilité, la difficulté de prouver un lien de causalité découle probablement des mécanismes multiples par lesquels l’endométriose peut avoir un impact sur la fertilité et de l’hétérogénéité et des variations dans le phénotype de la maladie. Cet article va discuter l’infertilité associée à l’endométriose, y compris un fond de base sur l’endométriose, sa physiopathologie présumée dans l’apparition de l’infertilité, et les deux traitements actuels et potentiels.

Endométriose: Vue d’ensemble

L’endométriose est une maladie inflammatoire bénigne œstrogénodépendante caractérisée par la présence d’implants endométriaux ectopiques (8). Les implants se produisent généralement dans le bassin, mais ont également été observés dans l’abdomen supérieur, squelette périphérique et axiale, les poumons, le diaphragme et le système nerveux central. Les sites les plus communs de l’endométriose, dans l’ordre décroissant, sont les ovaires, antérieure / postérieure cul-de-sac, ligaments larges et les ligaments utéro-sacrés, l’utérus, les trompes de Fallope, côlon sigmoïde et annexe.

Étant donné que la croissance des implants est dépendante de l’ovaire produit des stéroïdes, est une maladie qui affecte plus sévèrement les femmes âgées de 25&# X02013; 35 ans (9). Les patients peuvent présenter une large gamme de symptômes allant d’être asymptomatique à infertiles. En plus de l’infertilité, il est souvent associée à des symptômes tels que la dyspareunie, la dysménorrhée, de la vessie / symptômes intestinaux et les douleurs pelviennes chroniques.

Pathogenesis of Endométriose

La pathogenèse définitive de l’endométriose est encore inconnue, mais il y a un certain nombre de grandes théories, y compris la menstruation rétrograde, l’immunité altérée, métaplasie coelomique, et la dissémination métastatique. Les recherches plus récentes propose également les cellules souches et les origines génétiques de la maladie.

Retrograde menstruation

La théorie la plus bien acceptée, la menstruation rétrograde, a été proposé par Sampson dans les années 1920&# X02019; s et indique que le tissu endométrial est transporté de manière rétrograde à travers les trompes de Fallope de brevet dans la cavité péritonéale (8. 10). Les cellules de l’endomètre puis attachent aux cellules mésothéliales péritonéales, établir un approvisionnement en sang, prolifèrent et produisent des implants de l’endomètre. Cette théorie a été bien soutenu par des recherches ultérieures. Les femmes atteintes d’endométriose ont des volumes plus élevés de sang et de l’endomètre tissus fragments menstruels reflué que les femmes sans la maladie (11). En outre, l’endométriose est observée lorsque le col de babouins est ligaturé les fragments de l’endomètre et avoir accès au bassin (12). L’incidence de l’endométriose est beaucoup plus élevé chez les jeunes filles avec l’obstruction de sortie, ce qui conduit à une augmentation de reflux tubaire et de la menstruation rétrograde (13). Cependant, l’incidence de la menstruation rétrograde est similaire chez les femmes atteintes d’endométriose et sans donc la pathogenèse semble être un mécanisme multifactoriel.

Coelomique métaplasie et la propagation métastatique

Dans les années 1960,&# X02019; s, Ferguson a proposé que la métaplasie coelomique peut également contribuer au développement de l’endométriose. Elle découle de la théorie selon laquelle le péritoine contient des cellules indifférenciées qui peuvent se différencier en cellules de l’endomètre (14). Une autre théorie soutient que le tissu menstruel se déplace de la cavité utérine à travers des canaux lymphatiques et les veines à des sites distants, ce qui pourrait attribuer aux implants trouvés en dehors de la cavité pelvienne.

immunité Altered

Les femmes atteintes d’endométriose ont une immunité altérée; les empêchant de se dégager les cellules de l’endomètre / fragments chauffé au reflux qui apparaissent dans menstruation rétrograde (15). Cela permettrait d’expliquer pourquoi certaines femmes atteintes d’endométriose menstruation rétrograde développent tandis que d’autres ne le font pas. l’immunité à médiation cellulaire est considérée comme déficiente chez les patients atteints de la maladie; les leucocytes sont incapables de reconnaître que le tissu de l’endomètre se trouve pas dans sa position normale (15). Des études démontrant Il y a également eu une diminution cytotoxicité des cellules endométriales secondaires à un défaut de l’activité des cellules NK (16). Une fois que l’endométriose se développe, le système immunitaire a également été démontré pour potentialiser le développement et d’augmenter la sévérité de la maladie. Chez les femmes atteintes d’endométriose, il y a un nombre de leucocytes et les macrophages accrue dans et autour des implants endométriaux et dans le liquide péritonéal. Ces cellules sécrètent des cytokines et des facteurs de croissance (IL-8 et 1,6, le TNF, RANTES, VEGF), dans le milieu du péritoine, qui recrutent alors les capillaires et les leucocytes environnant (17 &# X02013; 19). L’effet ultime est la prolifération des implants d’endométriose avec apport vasculaire accru.

En plus de rétrograder la menstruation, la métaplasie coelomique et l’immunité altérée, la recherche plus récente est de plus montrant que les cellules souches et la génétique peut jouer un rôle dans l’étiologie de l’endométriose.

Cellules souches

Il est présumé que le développement de novo du tissu endométrial se produit à partir des cellules souches endogènes dans l’endomètre (20. 21). Au cours de la dernière décennie, nous avons étudié la possibilité que les cellules dérivées de la moelle osseuse peuvent également se différencier en cellules de l’endomètre, et pertinemment, peuvent être impliqués dans le développement d’implants de l’endomètre ectopique. Si cela est vrai, cela contribuerait à expliquer comment les tissus extra-utérine peut se produire dans des endroits en dehors de la cavité péritonéale, tels que les poumons et le système nerveux central. La preuve que les cellules endométriales peuvent être dérivées de cellules souches mésenchymateuses de la moelle osseuse provient de l’étude des receveurs de greffe de moelle osseuse allogénique femmes qui ont reçu la moelle d’un seul antigène dépareillés donneur apparenté, ce qui permet aux cellules d’être identifiables par type HLA. L’étude remarquable a montré la présence de cellules endométriales donneurs dérivés dans les biopsies endométriales des bénéficiaires (22). Cette constatation suggère que les cellules souches dérivées de la moelle osseuse peuvent se différencier en endomètre utérin humain. Une étude complémentaire en 2007 a utilisé un modèle murin et les cellules de la moelle osseuse des hommes donneurs dérivés transplantées dans la moelle osseuse des femmes (21). Après la transplantation, les cellules de moelle osseuse provenant de donneurs mâles (reconnaissables par le chromosome Y) ont été trouvés dans l’endomètre utérin et se sont différenciées dans les cellules épidermiques et stromales. Ceci est une preuve qui prouve que les cellules souches de moelle osseuse, de donneurs de sexe masculin peut générer endomètre novo et prouve leur origine mésenchymateuses. Cette étude a également démontré la capacité des cellules souches à se greffer l’endométriose en montrant la présence de cellules dérivées de la moelle osseuse dans des implants d’endométriose chez des souris préalablement hystérectomisées. Le tissu de l’endomètre doit être capable d’attirer les cellules souches malgré sa situation ectopique. Les éléments de preuve ci-dessus indique qu’une source de cellules souches non de l’endomètre peut entraîner des cellules de l’endomètre dans l’utérus et à la fois les implants extra-utérine. Ceci suggère une autre origine d’une certaine endométriose, plus précisément, à partir de cellules dérivées de moelle osseuse (21).

La génétique

Depuis plus de 20 ans, il a été connu que l’endométriose a une tendance familiale. Les femmes qui ont un premier rapport de degré atteint par la maladie ont un risque a 7 fois plus élevé de développer une endométriose que les femmes qui ne disposent pas d’antécédents familiaux de la maladie (23). agrégation familiale a également été démontré dans des études de jumeaux monozygotes et études portant sur des primates non humains (24. 25). Les polymorphismes génétiques peuvent conduire à des gènes exprimés de manière aberrante identifiés dans l’endomètre des deux primates humains et non-humains, mais leur contribution à l’étiologie de l’endométriose ne sont pas encore bien définie (26 &# X02013; 28). En variante, ces altérations de l’expression génique sont plus susceptibles acquises et sont en effet considérés dans les modèles animaux de la maladie où l’endomètre normal (sans prédisposition génétique à la maladie) est transplanté dans la cavité péritonéale (29. 30).

Le seul modèle murin de l’endométriose spontanée est obtenu par l’ingénierie de l’expression d’un variant du gène oncogène KRAS (31). KRAS est une molécule de transduction du signal qui est muté dans plusieurs cancers et peut conduire à une augmentation de la prolifération cellulaire, la survie et la migration. Les souris exprimant ce gène développent une endométriose spontanée. Récemment, un polymorphisme dans le gène KRAS a été rapporté dans un groupe de femmes atteintes d’endométriose résistant (32). altérations génétiques spécifiques peuvent permettre l’identification des sous-types d’endométriose, qui peuvent permettre à la stratification du risque, un traitement individualisé et la médecine personnalisée pour l’endométriose.

Endométriose Associated Infertilité

Ici, nous discutons les données actuelles et les mécanismes proposés de la façon dont endométriose a un impact négatif de la fertilité. Il est clair comment une maladie grave peut causer l’infertilité. anatomie pelvienne devient déformée et la fécondité est réduite par des perturbations mécaniques telles que des adhérences pelviennes. Ces perturbations entravent ovocyte libération ou pick-up, modifient la motilité des spermatozoïdes, provoquent des contractions désordonnées myométriaux, ainsi que nuire la fertilisation et le transport d’embryons (33). Les femmes qui sont infertiles sont plus susceptibles d’avoir un stade avancé de la maladie (34). Cependant, il y a encore beaucoup de spéculations sur les mécanismes proposés par lequel les impacts de la maladie légère fertilité (1). Les cytokines inflammatoires, la croissance et les facteurs angiogéniques, et les gènes aberrants exprimés sont tous explorés en tant que facteurs étiologiques potentiels de l’infertilité associée à l’endométriose.

Effet sur gamètes et d’embryons

Altered l’ovulation et la production ovocyte est visible dans l’endométriose et est associée aux cellules inflammatoires accrues dans le fluide et endometriomas peritoneale. On a montré que les effets inflammatoires résultant de la présence de endometriomas à affecter à la fois la production et de l’ovulation d’ovocytes dans l’ovaire concerné (33). Il y a aussi une perturbation de la phase lutéale dans l’endométriose qui peut résulter de la progestérone récepteur dysrégulation ainsi qu’un effet sur les gènes cibles de la progestérone, qui à son tour conduit à une diminution de réceptivité de l’endomètre (8. 33). la qualité ou de la fonction des spermatozoïdes est également diminué et a été proposé pour être le / inflammatoire toxique affecte le liquide péritonéal et une augmentation des macrophages activés (35). L’augmentation du nombre de cellules inflammatoires dans le liquide péritonéal non seulement endommager les ovocytes et les spermatozoïdes, mais ont également été montré pour avoir des effets toxiques sur l’embryon (36). En outre, des études ont montré une expression aberrante de la glutathion peroxydase et la catalase dans l’endomètre des patientes atteintes d’endométriose et il peut être suspecté qu’il ya aussi une augmentation des radicaux libres de l’endomètre et par la suite un effet négatif sur la viabilité des embryons (37. 38).

Effet sur le tube de Fallope et Embryo Transport

transport Gamète est également affectée par l’environnement inflammatoire et cytokines trouvées dans l’endométriose a augmenté; inflammation altère la fonction tubaire et diminue la motilité tubaire. contractions désordonnées myométriaux associés à l’endométriose peuvent également altérer le transport de gamètes et l’implantation d’embryons (33).

Effet sur l’endomètre

En plus des effets mentionnés ci-dessus inflammatoires de l’endométriose, il existe des preuves croissantes d’appui endométriose affecte l’endomètre eutopique et provoque l’échec de l’implantation, mais le mécanisme de signalisation cellulaire ou moléculaire de la lésion à l’utérus est inconnue. Comme cela est décrit ci-dessus, de nombreux gènes sont exprimés de manière aberrante dans l’endomètre de femmes atteintes d’endométriose, de nombreux connus pour être nécessaires à la réceptivité de l’endomètre. Le signal de mécanisme spécifique et qui conduit à des altérations de l’endomètre des femmes atteintes d’endométriose est pas bien caractérisée. Nous avons récemment publié des données démontrant que les cellules migrent à partir d’implants de l’endomètre ectopique à l’endomètre eutopique (39). l’endométriose expérimentale a été créée par l’implantation de tissu endométrial chez des souris la protéine fluorescente verte (GFP) dans la cavité péritonéale de souris DS-rouge. L’étude a montré que les cellules GFP + ont été trouvées dans l’endomètre eutopique, de préférence la couche basilaire, des souris atteintes d’endométriose expérimentale. En outre, l’expression des gènes de profilage des cellules GFP + a montré une expression accrue de marqueurs pan-épithéliales et plus intéressant, la régulation de l’expression Wnt7a avec 17 autres gènes dans le voie aptères. Wnt7a est essentiel à la croissance de l’utérus œstrogènes médiée et l’implantation chez la souris, probablement par la signalisation entre l’épithélium et le stroma (40 &# X02013; 42). Il a été théorisé par Liu et al. que l’activation aberrante de la voie Wnt perturbe le développement de l’endomètre au cours de la fenêtre d’implantation (43). Nous théorisons que l’augmentation de l’expression ectopique Wnt7a en dehors de la glande perturbe probablement la polarité de l’épithélium et du stroma normale requise pour la fertilité normale (39). Il y a un mouvement bidirectionnel probable de cellules entre le eutopique et le tissu endométrial ectopique. Les cellules reprogrammées et anormalement situé probables qui ont &# X02018; retourné&# X02019; à l’endomètre générer le signal qui conduit à l’expression du gène aberrant et l’échec de l’implantation.

Il y a un certain nombre d’autres études proposant que l’expression génique aberrante dans l’endomètre eutopique et extra-utérine peut être liée à l’infertilité ou la mise en place de la maladie.

Un exemple de l’expression génique aberrante est le gène HOXA10 / HOXA10 (27). Ce gène est directement impliqué dans l’embryogenèse de l’utérus, puis la régénération de l’endomètre lors de chaque cycle menstruel. L’expression de ce gène est nécessaire pour la réceptivité de l’endomètre. Les souris avec une perturbation ciblée du HOXA10 show gène perte complète de réceptivité de l’endomètre. De même, les femmes ayant un faible niveau d’expression de HOXA10 ont des taux d’implantation inférieurs. Chez les femmes, l’expression de l’endomètre cyclique de ce gène pics pendant la fenêtre d’implantation en réponse à l’oestrogène et la progestérone. Femmes atteintes d’endométriose, cependant, ne présentent pas la montée de la mi-lutéale comme on pouvait s’y attendre, ce qui pourrait expliquer en partie leur stérilité (28).

Aromatase, l’enzyme qui transforme la testostérone en androstènedione et l’estrone et l’estradiol, a également été largement étudié dans l’endométriose. Il a été démontré que des taux anormaux de l’aromatase sont présents dans les deux implants endométriosiques ainsi que de l’endomètre eutopique où elle est normalement absente, ce qui entraîne une augmentation de la production d’oestradiol (44). Le rôle de l’aromatase dans la physiopathologie de l’endométriose est clair étant donné qu’il est une maladie dépendant des oestrogènes; augmentation de la production d’œstrogènes dans l’endomètre peut également affecter le développement de l’endomètre et de la réceptivité.

la résistance à la progestérone et le dérèglement des récepteurs de la progestérone semblent également jouer un rôle dans l’échec de l’implantation. Parce que la progestérone induit decidualization l’endomètre au cours de la phase lutéale, sa présence est cruciale pour une grossesse normale. Les récepteurs de la progestérone ont été révélés être dérégulée dans les deux endomètre eutopique et extra-utérine. Régulation à la baisse des récepteurs est considérée avant l’implantation dans l’endomètre normal, mais est retardée dans l’endomètre de l’endométriose (45). En outre, les deux eutopique et de l’endomètre ectopique se sont révélés être résistants à la progestérone, ce qui provoque un état d’œstrogènes non compensés qui est probablement pas approprié pour l’implantation (46. 47).

Des études récentes ont également montré une association avec la résistance à la progestérone anormale et d’expression inappropriée persistante de la matrice métalloprotéinase (MMP), qui dégradent les matrices extracellulaires (48). Les MMP sont normalement inhibée par la progestérone dans la phase sécrétoire, mais dans le cadre de l’endométriose, ils restent élevés pendant des périodes inappropriées telles que l’implantation. La désinhibition de ces protéines pourrait théoriquement conduire à un environnement de dégradation de la matrice constante ne favorise pas l’implantation.

Autour du même temps récepteurs de la progestérone sont régulés à la baisse lors de l’implantation, l’expression épithéliale &# X003b1;&# X003b2; intégrine, un marqueur de la réceptivité utérine, est généralement augmentée (49). Les patients souffrant d’endométriose ont une plus faible expression de cette molécule d’adhésion, ce qui peut interférer avec la fixation de l’embryon dans l’implantation (8. 49).

Il existe une association bien établie entre l’endométriose et l’infertilité; Cependant, comme le montre ci-dessus, il semble être multi-factorielle impliquant, la génétique et les causes environnementales, mécaniques moléculaires. Comme la recherche récente identifie des altérations de l’expression génique et des défauts génétiques, il convient d’examiner les tests de l’adéquation de l’endomètre pour diagnostiquer et traiter l’infertilité associée à l’endométriose.

Traitement de l’infertilité associée à l’endométriose

Le traitement actuel de l’infertilité associée à l’endométriose se concentre sur l’amélioration de la fécondité en éliminant ou en réduisant les implants de l’endomètre ectopique et la restauration de l’anatomie pelvienne normale (50). Un large éventail d’options de traitement ont été examinés, y compris expectative, le traitement médical, le traitement chirurgical, et de la technologie de reproduction assistée. La recherche actuelle étudie également de nouvelles prometteuses options de traitement non-hormonaux pour l’endométriose tels que ICON, les antagonistes du VEGF, et les cellules souches, qui peuvent également se révéler d’augmenter la fécondité en diminuant l’ampleur des implants ectopiques ou d’améliorer l’endomètre eutopique (51. 52).

gestion expectant

Malgré le taux de fécondité nettement plus faible en comparaison avec les femmes sans endométriose, les femmes atteintes d’endométriose légère à modérée sont encore en mesure de concevoir en l’absence de toute intervention médicale ou chirurgicale. De multiples études évaluant les patients souffrant d’endométriose qui subissent une expectative déclarent leur taux de fécondité se situe autour de 2,40&# X02013; 3,0 pour 100 personnes mois (53. 54). Cependant, chez les femmes atteintes d’une maladie plus grave, les taux de grossesse sont beaucoup plus faibles (50). Bien que l’option de prise en charge expectative peut être raisonnable pour les patients atteints d’une maladie légère à modérée, il ne fait que retarder le début d’un traitement efficace chez les personnes ayant une maladie grave. Les conseils aux patients doit prendre en compte la gravité de l’endométriose.

Traitement médical

Il est bien connu que l’endométriose est un trouble dépendant d’œstrogènes. lésions endométriosiques se sont révélés avoir une augmentation de la production et une diminution de l’inactivation de l’estradiol. Cela est dû, en partie, à une expression anormale des deux aromatase et 17-bêta hydroxystéroïde déshydrogénase (44. 55). traitements médicaux couramment utilisés pour traiter les symptômes de l’endométriose comme la douleur pelvienne, la dyspareunie et la cible de la dysménorrhée la production d’œstrogène ovarien. Les médicaments utilisés comme traitement de l’endométriose sont des médicaments hormonaux y compris les contraceptifs oraux combinés, les progestatifs, le danazol et les agonistes de gonadolibérine ou antagonistes (les analogues de la GnRH). Bien que ces médicaments peuvent aider à la douleur traitement, ils ont montré aucun avantage dans le traitement de l’infertilité associée à l’endométriose. Un examen Cochran 2010 a examiné 25 essais d’agents suppresseurs ovulation (danazol, progestatifs, contraceptifs oraux, GnRHa) chez les femmes souffrant d’infertilité associée à l’endométriose qui voulait concevoir. Les odds ratios (OR) pour la grossesse après suppression de l’ovulation par rapport au placebo ou aucun traitement était de 0,97 (95% intervalle de confiance (IC) de 0,68 à 1,34, P = 0,8) pour toutes les femmes randomisées et 1,02 (IC à 95% 0,70 à 1,52, P = 0,82) pour les couples infertiles (56). Non seulement il n’y avait aucun avantage de la suppression de l’ovulation, mais il a également retardé le patient d’avoir une naissance vivante tout en prenant les agents suppresseurs.

Nous avons récemment examiné plusieurs traitements médicaux nouveaux testés pour le traitement de l’endométriose (51). Certains sont hormonaux, tels que des modulateurs des récepteurs d’oestrogènes sélectifs et des modulateurs des récepteurs de progestérone sélectif, tandis que d’autres ciblent l’inflammation et l’angiogenèse tels que les statines, les antagonistes du récepteur du VEGF et immunoconjugué (icône). D’autres tendances dans le traitement de l’endométriose comprennent l’utilisation d’inhibiteurs de l’aromatase, inhibiteurs Cox-2, oméga-3, des acides gras, et les agonistes cannabinoïdes (57). Malgré l’augmentation des recherches sur les nouvelles thérapies, la preuve à ce jour est principalement limitée à des modèles animaux expérimentaux; d’autres essais chez les femmes seront nécessaires pour définir leur rôle et de l’utilité de l’infertilité associée à l’endométriose.

En règle générale, le traitement médical est déconseillée chez les patients souffrant d’endométriose et hypofertilité qui désirent une naissance vivante (50). L’exception à cette règle est chez les patients subissant une fécondation in vitro (FIV). De multiples études ont montré que le traitement prolongé GnRHa avant la FIV peut améliorer les taux de fécondité dans l’endométriose avancée (58 &# X02013; 60). Les mécanismes proposés sont au moyen d’une augmentation des ovocytes récupérés, les taux d’implantation plus élevés, et les avortements précliniques réduits (61. 62). Un examen Cochran regarda 3 RCT et a conclu que l’administration d’agonistes de la GnRH pendant une période de trois à six mois avant la FIV ou ICSI chez les femmes atteintes d’endométriose augmente considérablement les chances d’une grossesse clinique (OR 4,28, IC à 95% 2,00&# X02013; 9,15) (63). Semblable à GnRHa, l’utilisation de contraceptifs oraux a également été montré pour améliorer les résultats lorsqu’il est administré pendant 6&# X02013; 8 semaines avant l’ART. Un essai contrôlé randomisé par de Ziegler et al. a montré des résultats comparables à des contrôles appariés selon l’âge des femmes qui ne possèdent pas l’endométriose (64).

Les données concernant la GnRH et de la thérapie OCP chez les patients avec endometriomas a toutefois restée controversée. A 2010 Cochran examen par Benschop et al. a conclu que l’administration de GnRHa ne modifie pas significativement le taux de grossesse clinique lorsqu’il est administré avant la technologie de reproduction assistée (ART) chez le patient&# X02019; s avec endométriomes, mais il a été amélioré la réponse ovarienne et un plus grand nombre d’ovocytes matures à aspiration (65). A l’inverse, l’étude réalisée par de Ziegler et al. ont montré une amélioration en utilisant pré-ART OCP continue pour 6&# X02013; 8 semaines, même dans ceux avec endométriomes (64). Inutile de dire que les données concernant la thérapie suppressive pré-ART chez les patients présentant des endométriomes est encore en évolution, mais montre prometteuse pour l’amélioration de l’endométriose infertilité liée lorsqu’elle est utilisée conjointement avec la FIV.

Chez les femmes atteintes d’endométriose modérée à sévère, l’administration GnRHa prolongée doit être envisagée avant la FIV (66). Il est également raisonnable d’envisager l’utilisation de la thérapie continue de contraceptifs oraux avant ART chez les patients présentant tous les stades de l’endométriose.

Traitement chirurgical

La chirurgie de l’endométriose peut être à la fois diagnostique et thérapeutique. La chirurgie laparoscopique est préférable à la laparotomie; il est plus rentable, a une durée d’hospitalisation plus courte et récupération plus courte (67). Le traitement chirurgical de l’infertilité associée à l’endométriose a proposé des avantages dans la maladie grave et minimale modérée. Avantages de la chirurgie dans la maladie grave comprennent la restauration de l’anatomie pelvienne, le retrait des implants et des endométriomes, et entraînant une diminution de l’inflammation. Il y a peu d’essais contrôlés randomisés étudient les effets de la chirurgie sur la fécondité de la maladie à un stade avancé et il n’y a pas suffisamment de preuves pour recommander une intervention chirurgicale pour le traitement de l’infertilité dans une maladie grave. Cependant, aussi longtemps que la résection ovarienne est limitée pour éviter une réduction substantielle de la réserve ovarienne, la chirurgie dans la maladie grave doit toujours rester une option chez les patients présentant une endométriose sévère infertilité associée désirant une naissance vivante. La chirurgie dans la maladie minimale modérée est un peu plus controversée, mais les preuves à ce jour soutient une intervention chirurgicale. Marcoux et al. mené un essai contrôlé randomisé sur 341 femmes afin de déterminer si la chirurgie laparoscopique amélioré la fécondité chez les femmes infertiles atteintes d’endométriose minime-doux. Ils ont conclu que ce soit une résection ou une ablation de l’endométriose minime et une légère améliorée de manière significative la fécondité chez les femmes stériles, par rapport à la coelioscopie diagnostique seul (probabilités cumulées, 30,7% et 17,7%, respectivement; p = 0,006). Les taux de fécondité correspondants étaient de 4,7 et 2,4 pour 100 personnes-mois, respectivement, et l’augmentation absolue de 36 semaines probabilité d’une grossesse menée au-delà de 20 semaines qui était attribuable à une intervention chirurgicale était de 13 pour cent. Ils ont également montré aucune différence significative entre vs excisional techniques ablatif (53). Cependant, des témoignages contradictoires a été vu par une étude italienne de conception similaire, mais avec un plus petit nombre de sujets qui n’a trouvé aucune différence significative dans les taux de conception (68). Une méta-analyse a ensuite été effectuée par Olive et plus tard a réaffirmé par un examen Cochran conclu que la chirurgie avait des avantages significatifs chez les patients infertiles atteintes d’endométriose stade précoce qui désiraient la fertilité. Le nombre de femmes qui ont besoin de subir une chirurgie laparoscopique pour une grossesse clinique supplémentaire était d’environ 7.7 et l’OR était de 1,66 (IC à 95% 1,09 à 2,51) en faveur de la chirurgie laparoscopique versus chirurgie diagnostique uniquement (69. 70). Toutefois, compte tenu de l’augmentation relativement faible de la grossesse, les thérapies alternatives doivent également être pris en considération.

Des études sur le traitement d’une endometrioma dans le cadre de la stérilité sont plus uniformes. Un examen Cochran 2008 a examiné la littérature actuelle concernant l’ablation laparoscopique contre l’excision des endométriomes et a constaté que l’excision du kyste a été associée à un taux accru subséquente spontanée de la grossesse chez les femmes qui avaient documenté la sous-fertilité avant (OR 5,21 CI 2.04&# X02013; 13,29). Résection était nettement supérieure par rapport au drainage ou ablation. Cet avis a également identifié un RCT qui a démontré une réponse folliculaire ovarienne accrue aux gonadotrophines chez ceux qui ont subi une chirurgie exérèse par rapport à la chirurgie ablative (ADM 0,6 CI 0,04&# X02013; 1.16) (71). En outre, la chirurgie exérèse a été associée à un taux réduit de récidive et une amélioration supérieure dans la douleur.

Traitement chirurgical combiné médical et

De nombreuses études se sont penchées sur les thérapies médicales et chirurgicales combinées, dans la thérapie médicale spécifique, pré-opératoire et post-opératoire. la thérapie médicale pré-opératoire a été administré dans le but de réduire la gravité de l’endométriose et ainsi diminuer le risque et d’augmenter le résultat souhaité de la chirurgie. Bien que l’utilisation pré-opératoire d’un agoniste de la GnRH peut réduire la gravité de la maladie il n’y a pas de preuve convaincante que son impact sur le succès chirurgical ou le taux de fécondité (50. 72. 73). De même, plusieurs essais randomisés ont évalué l’utilisation de la suppression ovarienne post-opératoire. L’objectif était d’augmenter la résorption des dépôts résiduels et réduire la récurrence de la maladie, les taux de fécondité mais aucun procès signalés a augmenté (59). Un examen Cochran 2009 a examiné 16 essais de suppression hormonale pré ou post-opératoire et constaté qu’il n’y avait aucun signe de bénéfice associé à la thérapie médicale post-chirurgicale et de preuves suffisantes pour déterminer un avantage pour une pré-opératoire traitement en ce qui concerne la douleur, récurrence de la maladie ou le taux de grossesse (74). Compte tenu de ces études, le traitement médical adjuvant est déconseillée.

Superovulation et insémination intra-utérine

Plusieurs essais randomisés contrôlés ont montré que l’induction d’ovulation et de superovulation avec ou sans insémination intra-utérine (IIU) augmenter les taux de fécondité chez les patients sans anatomie déformée (75 &# X02013; 78). Toutes ces études ont porté sur des patients souffrant d’endométriose minime-doux. Il y a un manque de données pour les patients avec plus endométriose avancée. Guznik a montré que les taux de fécondité les plus élevés lorsque l’on combine la gonadotrophine induction avec IIU par rapport à avec ICI ou IIU / seul ICI (76). Une autre étude a avantage proposé par le citrate de clomiphène et insémination intra-utérine par rapport aux témoins (par rapport à la fécondité 0,095 0. 033) (79). En outre, une récente étude comparant IIU randomisée avec clomifène (Clomid) vs. IIU avec létrozole a montré un bénéfice des taux de grossesse clinique avec soit (14,7 vs 15,9%, respectivement) chez les femmes avec un traitement chirurgical endométriose minime-doux et pas de différence entre les deux procédés (80). Un aspect important à retenir est que la stimulation ovarienne peut aussi exacerber l’endométriose, il devrait être effectué d’une manière contrôlée et limitée à 3&# X02013; 4 cycles (50. 81). Pour résumer, il existe des preuves à l’appui SO / IIU chez les femmes de stade I ou II endométriose surtout si elles ont été chirurgicalement diagnostiqués et montré pour être exempt de distorsion anatomique avant la thérapie. Il n’y a pas de preuves suffisantes pour soutenir SO / IIU chez les patients souffrant d’endométriose sévère.

Assisted Reproductive Technology

La fécondation in vitro est actuellement le traitement le plus efficace de l’infertilité associée à l’endométriose. La Société des technologies de procréation assistée a signalé qu’en 2009, plus de 1400 naissances vivantes ont été signalés par 5600 cycles de fécondation in vitro chez les patients souffrant d’endométriose. Cependant, lorsque l’on compare les données sur l’efficacité de la fécondation in vitro pour les patients souffrant d’endométriose par rapport aux patients ayant d’autres causes d’infertilité, il existe toujours une controverse. Un récent rapport sur la Société des données techniques de procréation assistée a montré que le taux moyen de livraison par la récupération des patients&# X02019; s subissant la FIV-ET (in vitro de transfert fécondation-embryon) était de 39,1% pour les femmes atteintes d’endométriose par rapport à 33,2% pour les femmes avec toutes les causes de l’infertilité. Cela donne à penser que les femmes atteintes d’endométriose semblent avoir similaire ou même légèrement augmenté le succès dans la FIV par rapport aux femmes avec d’autres causes de l’infertilité (82). En outre, une étude réalisée par Opoien et al. a montré que l’exclusion des femmes avec des endométriomes, les femmes avec toutes les étapes de l’endométriose qui ont subi une phase lutéale GnRHa régulation à la baisse suivie d’un traitement FIV / ICSI eu une grossesse similaire et taux de naissances vivantes par rapport aux femmes avec l’infertilité tubaire (83). Les patients atteints de endométriomes, cependant, ne montrent une grossesse significativement plus faible et le taux de naissances vivantes. De même, une analyse de la base de données Human Fertilisation and Embryology a suggéré que les taux de naissances vivantes ne sont pas affectées par l’endométriose par rapport à l’infertilité inexpliquée (50). En outre, une étude a montré que Bukulmez aucune preuve suggère que la présence ou l’étendue de l’endométriose affecte la grossesse clinique ou le taux d’implantation chez des patients qui subissent ICSI (84).

Pour résumer, alors qu’il est encore incertain combien l’endométriose affecte les taux de succès des FIV, la FIV semble être l’option de traitement la plus efficace pour les patients atteints de tous les stades de l’endométriose. En outre, il est raisonnable d’envisager la suppression de l’ovulation pré-traitement pour aider à supprimer les cytokines inflammatoires et de réduire la présence de la maladie avant toute forme d’ART. Chez les patients présentant des endométriomes, plus de recherche est nécessaire pour évaluer leur incidence sur la FIV / ICSI et si une intervention chirurgicale avant ART augmente leur taux de réussite.

Traitements potentiels dans l’avenir

Il y a un certain nombre de nouvelles thérapies médicales, mentionnées ci-dessus, qui sont actuellement en cours d’examen pour une utilisation dans l’endométriose et un spectacle potentiel quelques-uns comme une thérapie médicale de l’infertilité associée à l’endométriose. Ceux-ci comprennent, mais ne sont pas limités à immunoconjugué (icône), et les inhibiteurs de l’aromatase. cibles ICON aberrantly exprimé le facteur tissulaire sur l’endothélium endométriosique et invites régression de la maladie établie, probablement par dévascularisation (51). Il a le potentiel de détruire préexistant implants d’une manière non hormonale non toxique, ce qui pourrait par la suite d’améliorer les taux de fécondité. inhibiteurs de l’aromatase sont un autre traitement potentiel. Comme cela est décrit ci-dessus, l’aromatase se trouve dans l’endomètre eutopique, où elle est normalement absente, et peut influer sur les taux d’estradiol et l’implantation. inhibiteurs de l’aromatase sont de plus en plus étudiés pour l’utilisation de l’endométriose associée la douleur, mais les essais cliniques qui étudient leur potentiel avec les traitements actuels de fécondité sont encore nécessaires.

Comme indiqué plus haut, il existe actuellement des recherches en cours sur l’impact tant sur la génétique et les cellules souches peuvent avoir sur l’endométriose. Le gène de HOXA10 a été impliquée dans la pathogenèse de l’infertilité associée à l’endométriose en affectant l’implantation (27). Il est prouvé que les modifications épigénétiques peuvent jouer un rôle plus important qu’on ne le croyait autrefois. Épigénétique est l’altération de l’ADN par une longue durée de modification covalente telle que l’addition d’un groupe méthyle, mais sans une mutation ou une modification d’une paire de base. Ces modifications épigénétiques ont été décrits dans de nombreuses études, y compris hyperméthylation HOXA10, la progestérone récepteur-&# X003b2 ;, et E-cadhérine ou hypométhylation de gènes pour l’oestrogène récepteur-&# X003b2; et le facteur stéroïdogénique 1 (77. 85). futurs traitements potentiels pourraient impliquer le ciblage de ces voies moléculaires modifiés et de corriger la méthylation anormale. Malheureusement, il n’y a pas de moyens sûrs et efficaces actuellement disponibles pour corriger ces défauts. Remplacement de l’endomètre est une option potentielle. les thérapies de cellules souches (décrites ci-dessous) sont une option potentielle pour remplacer l’endomètre endommagé.

Enfin, certains des nos données les plus récentes montre un grand potentiel comme les futures stratégies de traitement. Nous avons précédemment montré que les cellules souches mésenchymateuses dérivées de la moelle osseuse peuvent donner lieu à des cellules de l’endomètre, en outre, qu’il y a probablement une communication bidirectionnelle entre l’endomètre eutopique et les implants endométriaux. Cette information pourrait non seulement aider à favoriser une meilleure compréhension de la maladie, mais la connaissance de ce processus pourrait conduire à des thérapies potentielles pour le traitement des troubles de l’utérus, et l’augmentation thérapeutique transdifférenciation des cellules souches dans l’endomètre. endometrium endommagé peut être remplacé par des cellules souches. Ceci est particulièrement attrayante étant donné les dégâts épigénétique à endometrium vu chez les femmes atteintes d’endométriose; altérations épigénétiques sont persistants et il n’y a pas de thérapies de savoir pour inverser ces dommages. Remplacement de l’endomètre avec une thérapie à base de cellules souches peut être la meilleure façon de restaurer la fonction normale de l’endomètre et de l’implantation chez les femmes atteintes d’endométriose.

Résumé des options de traitement

En fin de compte, la meilleure méthode pour le traitement de l’infertilité associée à l’endométriose est une décision individuelle qui doit être faite sur une base spécifique au patient. De nombreux facteurs doivent être pris en compte, y compris, mais sans s’y limiter, l’anatomie pelvienne déformée, le patient&# X02019; s réserve ovarienne, analyse du sperme de partenaires, l’âge, la présence d’endométriomes, et la durée de l’infertilité (77). Selon le patient, les options de traitement actuelles peuvent inclure expectative, l’ablation chirurgicale des implants, induction de l’ovulation ou la fécondation in vitro. Pour les femmes avec suspicion de stade I / II endométriose, une décision d’effectuer une laparoscopie avec excision chirurgicale des implants découverts avant d’offrir d’autres traitements peuvent être discutées avec chaque patient. Si le patient est jeune, il est raisonnable de discuter expectative ou SO / IIU en tant que traitement de première ligne. Si le patient est plus âgé et presque 35, un plan plus agressif tel que SO / IIU ou FIV + /&# X02212; suppression de l’ovulation pré-FIV devrait être discuté avec elle.

Pour les femmes avec suspicion de stade III / IV endométriose, la FIV est recommandé. Si la chirurgie est effectuée et la chirurgie initiale ne restaure pas la fertilité, la fécondation in vitro + /&# X02212; suppression de l’ovulation pré-ART est une alternative efficace par rapport à répéter la chirurgie bien qu’il n’y ait actuellement pas de preuves suffisantes pour évaluer le bénéfice de la chirurgie, en plus de la FIV sur les résultats de la grossesse (3).

Points clés

L’endométriose est une maladie dépendant des oestrogènes qui affecte entre 10%&# X02013; 15% des femmes en âge de procréer

Il existe une association bien établie entre l’endométriose et l’infertilité; Cependant, comme le montre ci-dessus, il semble être multi-factorielle impliquant, la génétique, et les causes environnementales, mécaniques moléculaires

La méthode optimale pour le traitement de l’infertilité associée à l’endométriose est une décision individuelle qui doit être faite sur une base spécifique au patient.

La fécondation in vitro est actuellement le traitement le plus efficace de l’infertilité associée à l’endométriose

Notes

Editeur de non-responsabilité: Ceci est un fichier PDF d’un manuscrit inédit qui a été accepté pour publication. En tant que service à nos clients, nous fournissons cette première version du manuscrit. Le manuscrit sera soumis à copyediting, la composition, et l’examen de la preuve obtenue avant qu’il ne soit publié dans sa forme citable finale. S’il vous plaît noter que pendant les erreurs de processus de production peuvent être découverts qui pourraient influer sur le contenu, et toutes les mentions légales applicables à la revue se rapportent.

Informations Contributeur

Matthew Latham Macer, Département d’obstétrique, de gynécologie et de sciences de la reproduction, Yale School of Medicine, Adresse: 333 Cedar St. PO Box 208063, New Haven, CT 06520 à 8063, Email: ude.elaY@recaM.wehttaM.

Hugh S. Taylor, professeur et président, Département d’obstétrique, de gynécologie et de sciences de la reproduction, Yale School of Medicine, Email: ude.elay@rolyat.hguh.

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