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El dolor y el cáncer (PDQ) -version para profesionales de salud

Información sobre el dolor générale producido por el cáncer

El dolor es uno de los síntomas más comunes de los pacientes de cáncer y, a menudo tiene un efecto negativo sobre el estado funcional y la calidad de vida de los pacientes. El objetivo del siguiente sumario es proporcionar información práctica, actualizada y fait sobre el manejo del dolor producido por el cáncer.

En général, el manejo eficaz del dolor se puede lograr Cuando se Siguen los pasos siguientes: [1]

  1. Exámenes regulares de detección para asegurar que el dolor del paciente se reconozca temprano. (Para maire información, consultar la sección de este sumario sobre Evaluación del dolor).
  2. Caracterización adecuada del dolor para identificar aspectos fisiopatológicos subyacentes Que podrian influir significativamente en las opciones de tratamiento. (Para maire información, consultar la sección de este sumario sobre Clasificación del dolor).
  • Determinar si es necesario tratar el dolor con farmacoterapia u otras modalidades de tratamiento. A menudo, el dolor es de naturaleza multifactorielle, de Modo Que se deberán evaluar los factores Que pueden modulaire la expresión de dolor, COME el psicológico l’y el consumo de sustancias. (Para maire información, consultar la sección de este sumario sobre Antecedentes y definiciones).
    • Identificación de las opciones OPTIMAS de farmacoterapia analgésica y de otro tipo (para maire información, consultar la sección de este sumario sobre Farmacoterapias analgésicas), incluso derivaciones un especialistas si fueran necesarias. (Para maire información, consultar la sección de este sumario sobre modalidades de contrôle del dolor: otros abordajes). El dolor complejo un menudo una evaluación y Exige des interdisciplinarias una intervención de multidimensionales y. Al determinar el tratamiento más adecuado, foin muchos aspectos, COME los siguientes, Que se deben considerar:
      • Tratamientos analgésicos anteriores.
      • Pronóstico del paciente.
      • Factores pronósticos del contrôle del dolor (por ejemplo, sufrimiento psicológico).
      • Efecto en el funcionamiento.
      • Comorbilidades (por Ejemplo, insuficiencia rénale o hepática).
      • Riesgo de uso indebido o adicción a los analgésicos.
      • Preferencia del paciente.
      • Proporcionar una educación adecuada sobre el tratamiento, incluso la administración de medicamentos, los efectos secundarios esperados y los Tratamientos relacionados, y cuándo los pacientes pueden esperar mejoras. Si se considera administrar opioides, se deberá tener en cuenta Si hay opiofobia o riesgo de uso indebido de opioides. Los pacientes y las personas encargadas del paciente se deberán educar sobre la seguridad de su almacenamiento, su uso y eliminación su. En estudio un, se demostró que el uso, almacenamiento y eliminación inapropiados fils comunes Entre los pacientes de cáncer. [2]
      • Seguimiento longitudinale del paciente con nuevas consultas para evaluar o ajustar los tratamientos. con dolor por la cáncer de Los u otro motivo Que necesitan tratamiento crónico se vigilan estrechamente para optimizar el tratamiento y reducir al mínimo la probabilidad de complicaciones por el uso de opioides, incluso el uso inadecuado o el abuso. Los riesgos y beneficios del uso de opioides se evalúan con regularidad, y el Médico discute ouvertement sus impresiones con el paciente.
      • Antecedentes y definiciones

        el Estudio del Dolor de La Asociación Internacional définir el dolor COME "una experiencia sensorielle y emocional relacionada con un daño réel o posible, o descrito en términos de tal daño". [3] Los pacientes de cáncer habitualmente experimentan dolor. Su la adecuada Exige medir la intensidad del dolor; aclarar su efecto psicológico, social, espiritual y existencial en el paciente, y establecer su cumplimiento terapéutico y grado de respuesta al tratamiento.

        Un enfoque comúnmente utilizado para el manejo del dolor es el de la escalera para el alivio del dolor de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en la que se catégori la intensidad del dolor de acuerdo con su gravedad y analgésicos de Recomienda según su potencia . [4] la intensidad del dolor se EVALUA un menudo mediante una escala de valoración numérica (EVN) de 0 a 10. en esta escala, 0 indica ausencia de dolor, 1 un dolor 3 indica suave, 4 a 6 indica dolor moderado y 7 un dolor intenso 10 indica. [5]

        El Escalon 1 de la escalera para aliviar el dolor de la OMS se refiere al dolor suave. Los pacientes en esta categoría reciben, si los necesitan, analgésicos sin opioides, COME acetaminofén (paracétamol), medicamentos antinflamatorios pas esteroides o non analgésico adyuvante. En el Escalon 2 se trata a los pacientes Que experimentan dolor leve un moderado que ya están tomando ONU analgésico sin opioides, con un analgésico adyuvante o sin este, pero Que siguen sintiendo Que su analgésie es precaria. Las sustancias en el Escalon 2 fils tramadol y productos de acetaminofén Que contienen hidrocodona, oxicodona y codeína. En el Escalon 3 se trata el dolor moderado un intenso con analgésicos fuertes. Los opioides del escalón 3 fils morfina, hidromorfona, fentanilo, levorfanol, metadona, oximorfona y oxicodona. En un ensayo aleatorizado sin anonimato de una dosis baja de morfina contre opioides suaves para tratar el dolor moderado del cáncer, se indica que es aceptable eludir los opioides suaves y pasar directamente a los opioides fuertes (sustancias del escalón 3) para los pacientes con dolor de cáncer moderado, porque los pacientes asignados al azar al grupo de dosis bajas de morfina experimentaron una más reducción frecuente y maire de la intensidad del dolor con una buena tolerancia similaire y un efecto más rápido. [6]

        Para su uso inocuo y eficaz es necesaria la familiaridad con las características farmacocinéticas de los opioides, su dosificación equianalgésica y sus efectos adversos. La analgésie OPTIMA Exige el uso de las apropiado Intervenciones farmacológicas adyuvantes y de otro tipo.

        Prevalencia

        El dolor se presenta en 20 a 50% de los pacientes de cáncer. [7] Approximatif 80% de los pacientes de cáncer en estadio avanzado Sufren dolor moderado un intenso. [8] En metanálisis non en el que se observaron datos conjuntos de 52 estudios, se Halló Que más de la mitad de los pacientes tenía dolor. [9] Es más probable Que los más pacientes jóvenes Experimenten dolor por el cáncer y exacerbación del dolor Que los pacientes de más edad. [10]

        A menudo, los pacientes de cáncer sienten dolor en múltiples sitios. [11] Los pacientes calificaron el dolor de 4 a 6 (intenso) en la EVN y las exacerbaciones hasta con 7.

        Causas del dolor del cáncer: cáncer, tratamientos del cáncer y comorbilidades

        En un estudio en el Que se evaluaron las características de los pacientes (n = 100) de cáncer avanzado Que se presentaban un servicio de cuidados paliativos, se Encontro que el tumeur ère primario non la causa principale del dolor fr 68% de los pacientes. [11] La maire parte del dolor fue somático, y fue tan Que probable el dolor fuera continuo COME intermitente.

        El dolor puede obedecer a los tratamientos para el cáncer, COME cirugía, radioterapia, quimioterapia, terapia dirigida, tratamientos complementarios o procedimientos de diagnóstico. En una revisión sistemática de la bibliografía, se identificaron informes de dolor fr 59% de los pacientes Que reciben tratamiento antineoplásico y 33% de los pacientes después de los Tratamientos curativos. [12] La prevalencia del dolor crónico por causas diferentes al cáncer -como el dolor lombaire crónico, el dolor de la artrosis, la fibromialgia y las cefaleas Crónicas diarias- no se ha caracterizado bien en los pacientes con cáncer. Se ha notificado Que este tipo de dolor oscila Entre 2 y 76%, de acuerdo con la población de pacientes y la forma de evaluación del dolor. [13 -16]

        Síndromes de dolor relacionadas con la infusión

        La infusión de quimioterapia intravenosa produire cuatro síndromes de dolor:. Espasmo venoso, flebitis química, vesicante extravasación relacionadas de crise y con antraciclina [17 -19] El espasmo venoso se trata mediante la aplicación de una compresa caliente o la disminución en la velocidad de la infusion. La flebitis química puede ser el resultado de infusiones de quimioterapia o de otro tipo como el cloruro de potasio y las soluciones hiperosmóticas. [18] La extravasación vesicante puede producir dolor intenso seguido de descamación y úlceras. [17] La ​​doxorrubicina puede causar una reacción venosa exacerbada Que incluye urticaires local, dolor o escozor. [19] Algunas sustancia quimioterapéuticas, COME la vinorelbina, pueden causar dolor en el sitio del tumeur. [20]

        Mucosite relacionada con el tratamiento

        La mucite tombe un menudo se presenta COME consecuencia de la quimioterapia mielosupresora y la terapia de intensidad estándar. [21] Las sustancias citotóxicas relacionadas por lo común con la mucite fils citarabina, doxorrubicina, etopósido, 5-fluorouracilo y metotrexato. Los inhibidores del réceptrices del factor de crecimiento epidérmico (RFCE) los inhibidores multidirigidos de tirosina cinasa y los inhibidores del blanco de la rapamicina en los Mamíferos también producen mucite. [22, 23] Los factores de riesgo de mucite incluyen enfermedades orales prexistentes, higiene precaria dentaires y edad más joven. [21]

        Dolor ostéomusculaire relacionado con la quimioterapia

        El paclitaxel genres non síndrome de arthralgies y mialgias difusas en 10 à 20% de los pacientes. [24] Al cabo de 1 a 2 días de la infusión, se presenta dolor articulaire y musculaire difuso Que dura una mediana de 4 à 5 días. El dolor poussée en la espalda, las caderas, los hombros, los Muslos, las piernas y los tartes. Soportar peso, caminar o el contacto táctil exacerba el dolor. Los esteroides pueden reducir la tendencia un presentar mialgias y arthralgies. Entre las Terapias Hormonales, los inhibidores de la aromatasa causan síntomas osteomusculares, fracturas osteoporóticas, arthralgies y mialgias. [25]

        Complicaciones dermatológicas y quimioterapia

        Los inhibidores de RFCE causan dermatites con dolor consiguiente. [26] La incidencia de maire de la névralgie posherpética aguda en los pacientes de cancer, especialmente Aquellos con néoplasies hematológicas y los que reciben Tratamientos inmunodepresores. [27] Por lo général, el dolor se resuelve dentro de los 2 meses siguientes, pero puede persistir y convertirse en névralgies posherpética. El síndrome de eritrodisestesia palmoplantar se obser en relación con una infusión continuums de 5-fluorouracilo, capécitabine, [28] doxorrubicina liposomale [29] y paclitaxel. [30] Las sustancias dirigidas como el sorafenib y el sunitinib también se relacionan con síndrome non similaire palmoplantar al. [31] Los pacientes presentan hormigueo o ardeur palmoplantaire, seguidos de una erupción eritematosa. Para el manejo de las complicaciones, un menudo es necesario jarretelle o reducir la dosis de tratamiento.

        Tratamientos complementarios y dolor

        Los tratamientos complementarios pueden causar dolor como lo ejemplifica la ostéonécrose de la mandíbula relacionada con los bisfosfonatos. [32] El uso de corticostéroïdes también se relacionó con la presentación de nécrose avasculaire. [33]

        Dolor inducido por radiación

        La radiación causa varios síndromes de dolor, incluso mucite, inflamación de la muqueuse en las áreas Que reciben la radiación, exacerbaciones de dolor y dermatites por radiación. Los pacientes pueden experimentar dolor por la braquiterapia y por la posición durante el tratamiento con radiación (es decir, ubicación en una camilla de tratamiento con radiación). [34]

        Efecto en el funcionamiento y la calidad de vida

        El dolor del cáncer se RELACIONA con aumento non del sufrimiento emocional. Tanto la duración del dolor COME la intensidad del dolor se correlacionan con el riesgo de presentar depresión. Los pacientes de cáncer se incapacitan durante non promedio de 12 à 20 días por mes; 28 a 55% no pueden trabajar debido un cáncer su. [35] Los Sobrevivientes de cáncer pueden experimentar angustia cuando su dolor Persiste de forma inesperada después de la Finalización de los tratamientos del cáncer. [36] Los Sobrevivientes también experimentan pérdida de apoyo de su equipo antérieures de atención de la salud a medida Que los oncólogos dejan a los pacientes une cargaison de proveedores de atención primaria.

        En estudio un, Entre 20 y 50% de los pacientes de cáncer continuaron experimentando dolor y limitaciones funcionales años después del tratamiento. [37] El dolor pas tratado conduire à une sollicitudes de suicidio asistido por el Médico. [38] El dolor pas tratado también conduire à une hospitalizaciones innecesarias visitas y a los servicios de Urgencias. [39]

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        Clasificación del dolor

        dolor totale

        El concepto de dolor captura totale su naturaleza multidimensionnelle al incluir explícitamente los Componentes físicos, psicológicos, sociales y Espirituales del dolor [1 -4] Las consecuencias inmediatas para el múltiples Médico clínico fils.:

        1. Para tratar eficazmente el dolor y anticipar las barreras para el Alivio del dolor, es una necesaria evaluación completa del dolor Qué incluya La detección de sufrimiento psicológico, trastornos Sociales existenciales de crise y.
        2. Las descripciones de los pacientes del dolor Que parecen desproporcionadas ante las características patológicas conocidas podrian ser la representación de otros síndromes, COME la depresión y la angustia existencial. [5]
        3. Los pacientes Que Sufren de dolor un Menudo necesitan Intervenciones multidimensionales de servicios complementarios COME los cuidados paliativos, Capellanía o psicoterapia. [6]
        4. El concepto de dolor totale ne indica Que la única causa del dolor fils trastornos psicológicos o existenciales, Que los Componentes psicológicos sino y espirituales puede exacerbar o mejorar la experiencia del dolor. Si el Médico sospecha una somatización. se indica un continuación una derivación para una evaluación Psiquiatrica o psicológica.

        Mecanismos del dolor

        El dolor se clasifica según les subyacentes de los Mecanismos, la duración o la descripción de los síndromes relacionados con el dolor Que se pueden reconocer. [7] Los tres Mecanismos Que subyacen a la fisiopatologia del dolor fils nociceptivo, neuropático y psicógeno.

        El dolor nociceptivo, Que puede ser de naturaleza somática o viscérale, se origina en una lesión tisular por una sustancia química, o una acción mecánica o térmica Que Estimula los receptores de dolor; estos transmiten una señal al sistema nervioso central (SNC) que produce la percepción de dolor. Los Receptores del dolor soi encuentran en (por la Ejemplo, cutáneos u óseos) los tejidos y los Tejidos viscerales. La cantidad de inervación sensorielle viscérale y la difusión de las señales de dolor viscérale en el cérébro explican la dificultad Que experimentan los pacientes para describir o localizar el dolor viscérale en comparación con el dolor somático. Un tipo específico de dolor viscérale es el dolor referido. Que se explica por el agrupamiento de las fibras nerviosas de los nociceptores somáticos y viscerales a la altura de la médula espinal. Los pacientes erróneamente interpretan el dolor COME originado en el tejido somático inervado. El dolor viscérale puede ir acompañado de signos autonómicos COME sudoración, palidez o bradicardia. El dolor somático es más fácil de localizar.

        el dolor causado por un de daño El dolor neuropático en el sistema nervioso periférico o el SNC (médula espinal o encéfalo). Las causas de dolor neuropático de especial relevancia para el cáncer incluyen la quimioterapia (por ejemplo, alcaloïdes de vinca), la infiltración del tumeur en las raíces de los nervios o el daño a las raíces nerviosas (radiculopatía) o grupos de raíces nerviosas (plexopatía ) debido un masas o complicaciones tumorales del tratamiento (por ejemplo, plexopatía por radiación). [8] El dolor puede ser evocado por estímulos o ser espontáneo. Los pacientes Que experimentan dolor por estímulos inocuos se clasifican COME Que padecen de alodinia. La hiperalgesia conlleva non aumento de sensaciones desproporcionadas de dolor en comparación con las Que se experimentan habitualmente.

        El sufrimiento emocional también puede contribuir a la experiencia del dolor. La mayoría de los pacientes con cáncer y dolor pas tienen trastorno somatomorfo. Sin embargo, si las Quejas de dolor parecen ser desproporcionada en relación con el estímulo del dolor subyacente, es Importante evaluar el sufrimiento psicológico y existencial Que contribuye a la queja del dolor, el afrontamiento de los problemas con sustancias químicas y el abuso de sustancias.

        Dolor del cáncer agudo y crónico

        Con frecuencia, el dolor se clasifica COME agudo o crónico, o por la forma en que Varia con el tiempo con términos contes COME intercurrente. persistente o esporádico. El dolor agudo normalmente obedece a una lesión tisular, comienza repentinamente con la lesión y disminuye con el tiempo a medida que el tejido cicatriza. Si bien no tiene una duración definida, el dolor agudo se resuelve generalmente en el término de 3 a 6 meses. [9] El tratamiento del dolor agudo se enfoca en el bloqueo de las vías nociceptivas mientras se Recupera el tejido.

        El dolor crónico suele persistir incluso después de que la lesión ha sanado, aunque los pacientes con artropatía crónica, por ejemplo, pueden sufrir de daño tisular en curso y, por tanto, experimentar dolor crónico. El dolor se vuelve crónico cuando se prolon durante más de un mes después de la curación de las lesiones desencadenantes, Persiste o se Vuelve recidivante meses de Durante, o resulta de lesiones Que probablemente ne remiten ni se curan. [9] La transición del dolor agudo al crónico se puede entender COME una serie de cambios relativamente discretos en el SNC, [9] pero es claro que hay factores de confusión de comportamiento en la génesis del dolor crónico. El dolor crónico implica la activación de Mecanismos secundarios contes COME la sensibilización de las neuronas de segundo orden por la regulación positiva de los canales de ácido N-metil-D-aspártico y la alteración en la citoarquitectura de la microglie. El dolor crónico, con sus múltiples factores de perpetuación, un menudo se beneficia de un abordaje multidisciplinario de tratamiento.

        dolor intercurrente

        En la atención de con dolor pacientes los, el dolor intercurrente se distingué del dolor de fondo .[10, 11] El dolor intercurrente obedece un non aumento transitorio o exacerbación del dolor en el contexto del dolor agudo o crónico relativamente bien controlado. [12] El dolor transitorio es un tipo de dolor intercurrente relacionado un menudo con ciertas actividades determinadas o factores contes COME el movimiento Que aumenta el dolor de los cuerpos vertébrales por una enfermedad metastásica. A menudo, es difícil tratar eficazmente el dolor efectiva debido a su naturaleza episódica [13] En estudio un, 75% de los pacientes experimentaron dolor intercurrente. 30% de este dolor fue transitorio, 26% pas de transitorio de fue, 16% fue causado por esfumación de la respuesta y el distintas resto por etiologías. [14]

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        Evaluación del dolor

        Reacciones notificadas por los pacientes

        El tratamiento eficaz del dolor se inicia con la detección en cada una visita y evaluación completa si le foin dolor. El autoinforme del paciente es el estándar de atención para evaluar el dolor. [1]

        Se han creado muchos instrumentos para cuantificar la intensidad del dolor. Los instrumentos más utilizados fils la escala de valoración numérica (0-10: 0 = sin dolor, 10 = peor dolor imaginable), la escala cualitativa (ninguno, leve, moderado, intenso) y la escala analógica visuelle (0 100 mm: 0 mm = sin dolor, 100 mm = peor dolor imaginable). Se crearon instrumentos multidimensionales de evaluación del dolor, COME el McGill Pain Questionnaire, el Brief Pain Inventory [2] y el PROMIS-PI (Patient-Reported Outcomes Information sur les interférences Système de mesure-Pain), [3] para evaluar el dolor y su interferencia en las funciones diarias. Aunque estos de fils de IMPORTANTES, dada su complejidad y los requisitos significativos de tiempo, se pueden aplicar mejor en Entornos de investigación.

        Se han formulado instrumentos de evaluación del dolor para poblaciones especiales como los niños y las personas con deterioro cognitivo (para maire información, consultar la sección Consideraciones especiales de este sumario).

        La intensidad del dolor se puede evaluar para diferentes marcos temporales, COME "ahora", "Ultimas 24 horas" o "la semana pasada". Además de la intensidad promedio del dolor, se puede evaluar la intensidad peor o la más baja. La evaluación de la intensidad del dolor en cada visita permitiría a los médicos controlar los cambios y la respuesta al tratamiento. También se pueden utilizar escalas de intensidad del dolor para crear una meta personalizada de dolor. [4]

        evaluación clinic

        La falta de una evaluación adecuada del dolor puede conducir un infratratamiento. La evaluación incluye tanto la observación clinic COME El Informe del paciente. El objetivo de la evaluación inicial del dolor es determinar las características fisiopatológicas del dolor, así COME determinar la intensidad del dolor y su efecto en la capacidad de funcionamiento del paciente. Es importante reconocer Que los aspectos psicosociales pueden exacerbar o mejorar la experiencia del dolor [5] psicosociales Estos Aspectos no se pueden tratar fácilmente con abordajes farmacológicos. por lo tanto, es que fondamentale los médicos los incluyan en los Exámenes Iniciales y posteriores de los pacientes con dolor para asegurar derivaciones un recursos de tratamiento adecuados. Además, en una evaluación multidimensionnelle del dolor, se puede necesitar incorporar distintos Componentes Culturales, COME el modo en que la cultura influye en la experiencia del dolor, la comunicación del dolor y la respuesta profesional a la expresión del dolor. [6 -9]

        Es importante identificar las características etiológicas del dolor para su contrôle. Los médicos Que tratan un pacientes de cáncer tienen Que reconocer los síndromes comunes del dolor del cáncer. (Para maire información, consultar las secciones abordaje del dolor somático. Abordaje del dolor viscérale y abordaje del dolor neuropático de este sumario).

        El tratamiento eficaz del dolor requiere una estrecha vigilancia de la respuesta del paciente después de iniciar el tratamiento. En una revisión de 1.612 pacientes referidos un non centro ambulatorio de cuidados paliativos, más de la mitad de los pacientes con dolor moderado un intenso pas mostraron alivio del dolor (una reducción de 2 de cada 10 puntos o una disminución de 30% en la escala de dolor) después de la consulta de atención paliativa inicial. [10] Además, non tercio de los pacientes con dolor leve Avanzo un dolor moderado un intenso en el momento de su primera visita de seguimiento. El estudio también identificó la intensidad del dolor inicial, la fatiga y la carga de síntomas según el Edmonton Symptom Assessment System COME factores Que pronostican la respuesta. [10]

        De modo idéal, la evaluación intégrante del dolor incluye una conversación sobre las metas y expectativas del paciente para el manejo del dolor. Esta conversación puede conducir un non débat fructífero sobre el equilibrio de los niveles de dolor y otros objetivos de los pacientes, contes COME el estado de alerta mentale. La evaluación intégrale del dolor también incluye los antecedentes del dolor, la intensidad del dolor, las características del dolor y la ubicación del dolor. Para cada localización del dolor, se évalua la configuración del dolor por radiación. Plan También es que el proveedor Important Conozca el de tratamiento analgésico réelle del paciente y la forma en que ha reaccionado al tratamiento; esto incluye la forma adecuada en que el tratamiento alivia réelle cualquier dolor intercurrente o episódico. Una evaluación completa también analiza los tratamientos del dolor intentados anteriormente y las razones de la suspension; Les relacionados otros de como dificultades para dormir, fatiga, depresión y ansiedad; insuficiencia funcional y cualquier información relevante de datos de laboratorio e imágenes diagnósticas. Un examen físico específico incluye la observación clinic de los comportamientos de dolor, la localización del dolor y las limitaciones funcionales.

        Los factores psicosociales y existenciales Que pueden afectar el dolor también se evalúan y tratan adecuadamente. La depresión y la ansiedad pueden tener una gran influencia en la experiencia del dolor. Mediante el análisis de diferentes tipos de dolor, la investigación ha demostrado la importancia de considerar el sentido de autoeficacia del paciente con respecto a dolor su: es probable that the autoeficacia baja o la concentración en soluciones exclusivamente farmacológicas conduzca al aumento del uso de analgésicos. [11, 12] Además, los pacientes Que convierten repetidamente el dolor en una catástrofe (por ejemplo, el paciente notifica dolor non supérieure à 10 en una escala de 10 puntos) fils más propensos un exigir dosis más altas Que los pacientes que no lo hacen. La Sensación de catástrofe está muy relacionada con una baja autoeficacia y la dependencia un estrategias de hacer frente a los problemas Mediante sustancias químicas. [13 -17] Por otra parte, La evaluación del efecto del dolor en la vida de las personas y los factores personales relacionados con la exacerbación o el alivio del dolor pueden revelar la forma en que los problemas psicosociales afectan los niveles de dolor del paciente.

        Una evaluación del dolor incluye una revisión de los antecedentes personales y familiares del paciente relacionados con el consumo de sustancias y el alcance de las estrategias del paciente de enfrentar los problemas mediante sustancias químicas antes y después del diagnóstico de cáncer. El alcance de las estrategias para los problemas enfrentar mediante sustancias químicas, COME la dependencia de sustancias legales (por ejemplo, nicotina, l’alcool y pastillas para dormir), puede indicar antecedentes de dependencia de sustancias químicas para el aliviar sufrimiento. Ello también puede proporcionar al Médico información sobre el consumo de nicotina del paciente, Que puede afectar el modo en que ciertos opioides se metabolizan de distinta manera y la cantidad de opiáceos necesaria para lograr el control del dolor. [18] Incluso los antecedentes antiguos de abuso de sustancias pueden afectar los niveles de dolor actuales y la necesidad de analgésicos. El consumo muy antiguo de sustancias puede tener Consecuencias a largo plazo con respecto a la sensibilidad al dolor, incluso Si el paciente tiene antecedentes de abstinencia prolongada del uso de opioides. [19] En conjunto el consumo personnelle y familier de sustancias puede brindar información para evaluar el riesgo del abuso de medicamentos, las posibles necesidades de analgésicos y el desvío y uso indebido de medicamentos de dispensación controlada.

        Puntajes pronósticos del dolor

        Una serie de factores relacionados con el dolor y factores relacionados con el paciente pronostican la respuesta al tratamiento del dolor. Específicamente, con frecuencia es más difícil de manejar el dolor de intensidad inicial alta, el dolor neuropático y el dolor intercurrente. [20] Además, varias características de los pacientes, contes COME antecedentes personales o familiares de uso ilícito de drogas, alcoholismo, [ 21, 22] Tabagisme, [23 -25] somatización, [26] problemas de salud mental COME la depresión o la ansiedad, [27] y la disfunción cognitiva [28 -30] se relacionan con una expresión más alta de dolor, dosis más altas de opioides y más tiempo para el lograr contrôle del dolor.

        base de Con en estos factores predictive, se formularon varios puntajes de riesgo para ayudar a los médicos en la práctica clínica, contes de COME Système de classification el Edmonton pour la douleur du cancer (ECS-CP) [20, 31] y la douleur cancéreuse Prognostic Scale (CPPS ). [32]

        • El ECS-CP contiene: 1) dolor neuropático, 2) dolor intercurrente, 3) Trastornos psicológicos, 4) adicción y 5) deterioro cognitivo. La presencia de cualquiera de estos factores indica que el dolor puede ser más difícil de controlar. El ECS-CP se convalidó en varios Entornos para el dolor del cáncer. [33]
        • La CPPS des variables incluye cuatro en una fórmula para determinar el puntaje de riesgo, incluso peor intensidad del dolor (Brief Pain Inventory), bienestar emocional según la Functional Assessment of Cancer Therapy – Général (FACT-G), la dosis equivalente inicial de morfina ( ≤60 mg / día; gt; 60 mg / día) y el síndrome de dolor mixto. Los puntajes de la CPPS Varian de 0 à 17; non puntaje más alto indica una maire posibilidad de alivio del dolor.

        Los factores pronósticos pueden ayudar un personalizar el tratamiento del dolor del cáncer. En particulier para los pacientes con un pronóstico precario de dolor los médicos pueden considerar discutir metas realistas para aliviar el dolor y enfocarse en la función y el uso de Intervenciones multimodales. La repetición o el aumento frecuente de dosis analgésicas sin una mejora del dolor pueden estimular a los médicos un considerar non abordaje alternativo del dolor.

        Consideraciones especiales

        Si bien el autoinforme se acepta COME el criterio de referencia de la evaluación del dolor, ciertas para poblaciones vulnerables, COME los niños, las personas con problemas de aprendizaje y los que tienen deterioro cognitivo, el autoinforme puede no ser factible o confiable.

        Mientras Que para los adultos y niños mayores de 7 años se puede utilizar eficazmente la escala de valoración numérica, los niños pequeños y las personas con deterioro cognitivo se pueden beneficiar del uso de una escala pictórica, COME la Faces échelle de douleur. [34] ( Para maire información, consultar el sumario del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo en niños).

        El deterioro cognitivo puede inhibir la capacidad de una persona para describir el dolor, recordar Episodios de dolor o entender las herramientas Que se utilizan para evaluar el dolor, lo que lleva un estos pacientes un recibir más o menos analgésie. [35 -37] La American Society for Pain Management Nursing formuló una declaración de posición sobre la evaluación del dolor en el paciente sin acceso a la palabra Que incluye recomendaciones clínicas. [38] la evaluación del dolor se puede determinar mediante observación directa, informe de la familia o la persona une cargaison y la valoración de la respuesta a las Intervenciones de alivio del dolor. Para los pacientes con demencia avanzada, se crearon instrumentos Que dependen de la evaluación del dolor por profesionales une cargaison del cuidado del paciente por medio de la observación de los comportamientos. [39 -41] Aunque se ha cuestionado la Validez y la fiabilidad de estos instrumentos, un menudo se recomienda su uso para pacientes con demencia avanzada que no pueden informar sobre su dolor y, en combinación con el autoinforme de otros grupos con deterioro cognitivo, como un medio para mejorar la evaluación del dolor y evitar su infratratamiento.

        El deterioro cognitivo se extiende más allá de los pacientes con diagnóstico de demencia, contes COME aquellos con tumores cerebrales y delirio, Que Son complicaciones comunes del cáncer en estadio avanzado. En estos pacientes, la Faces échelle de douleur [42] y la couleur échelle analogique, [43] así COME la orientación verticale en lugar de horizontal de las escalas pueden ser preferibles a las escalas de valoración numérica. [44]

        La cultura también desempeña non papel en la experiencia del paciente del dolor y la notificación del dolor. Por ejemplo, en algunas culturas asiáticas, los pacientes pas suelen notificar el dolor. [6] Quejarse de dolor se puede percibir COME signo non de debilidad. Las personas Pueden ocultar el dolor a los familiares para evitar cargarlos con su peso. Para pacientes de Algunos, el dolor puede tener non valor espiritual Que los conduce un aceptar el dolor en lugar de embotar la experiencia con la medicación. [45] Por lo tanto, al evaluar el dolor, es Importante la comprensión de los antecedentes espirituales y Culturales de cada paciente suposiciones sin hacer.

        En un transversal estudio, la experiencia del dolor del cáncer de pacientes blancos fue individu e independiente, mientras that the de los pacientes de minorías étnicas se Oriento a la familia. Los pacientes Que pertenecen un minorías recibieron el apoyo de sus familias durante el tratamiento del cáncer y pelearon contra el cáncer por sus familias. Las familias se involucraron profundamente en la toma de decisiones relacionadas con el tratamiento del cáncer y el tratamiento del dolor. [7]

        Otros estudios indican Que los pacientes asiáticos experimentan mayores barreras para manejar el dolor y exhiben más fatalismo Que los pacientes occidentales. [8, 9]

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        Farmacoterapias analgésicas

        Acetaminofén medicamentos y antinflamatorios aucun esteroides

        El acetaminofén y los medicamentos antinflamatorios pas esteroides (AINE) Que un menudo se comienzan un administrar cuando la persona tiene un dolor moderado, fils útiles para controlar el dolor moderado un Intenso COME sustancias Complementarias de los opioides. No se da preferencia un ningún AINE; todos fils mejores que un placebo para la analgésie. [1] Como complementos de los opioides, el acetaminofén y los AINE han Mostrado beneficios tanto en la mejora de la analgésie COME en la Disminución del uso de opioides. Estas sustancias se usan con cautela o tal vez se Evitan cuando se trata de pacientes de edad avanzada o que Sufren de nefropatía, hepatopatía o cardiopatía. [1]

        Si bien el acetaminofén y los AINE proporcionan analgésie por sí Mismos, en una serie de ensayos controlados aleatorizados se notificó Que la adición de cualquiera de las sustancias a los opioides puede mejorar contrôle el del dolor y disminuir la necesidad de opioides en pacientes de cáncer. [2 -4] Sin embargo, Estos beneficios pas se observaron de modo uniforme en los ensayos. [5, 6]

        Los AINE de potencia alta, COME el Kétorolac y el diclofenaco se estudian más y han demostrado beneficio en el manejo del dolor del cáncer; sin embargo, no hay datos comparativos con las sustancias más antiguas Que muestren la superioridad de un producto sobre otros. Los efectos secundarios más IMPORTANTES fils la irritación gastro-intestinal, la formación de úlceras y la dispepsia; otros efectos secundarios de preocupación fils la cardiotoxicidad, la nefrotoxicidad, La hepatotoxicidad y los efectos hematológicos. [7, 8] Las sustancias específicas de la cicloxigenasa-2 (COX-2) COME el célécoxib pueden ofrecer non perfil de efectos secundarios gastrointestinales más favorable con precio non supérieure. [7] Siguen sin estar claros los datos de inocuidad y eficacia a largo plazo.

        Cuadro 1. Acetaminofén analgésicos y antinflamatorios aucun esteroides Seleccionados

        El Kétorolac parentérale (IV, IM) se usa ≤5 días debido a las preocupaciones acerca de los Episodios gastrointestinales adversos. También se puede administrar PB.

        opioides

        Generales principios

        Se considéra que el uso de opioides para aliviar el dolor del cáncer moderado un intenso es necesario para la mayoría de los pacientes. [1] Para el dolor moderado, los opioides suaves (por ejemplo, codeína o tramadol) o las dosis más bajas de opioides fuertes (por Ejemplo, Morfina, oxicodona o hidromorfona), se administran un menudo y, con frecuencia, se combinan con analgésicos aucun opioides. Para el dolor intenso, los opioides fuertes se utilizan de forma habituelle; aunque no se demostró Qué haya una sustancia más eficaz Qué otra, un menudo se considera La Morfina el opioide preferido Debido a La familiaridad del proveedor, su amplia Disponibilidad y menor costo. [1] En una revisión bien diseñada, la mayoría de las personas con dolor moderado un intenso del cáncer obtuvieron non alivio significativo del dolor con la morfina orale. [11]

        El manejo del dolor agudo comienza con una fórmula de opioide de liberación inmediata. Una vez que el dolor se estabiliza, se pasa del consumo de opioides en las Ultimas 24 horas a una fórmula de opioides de liberación o de acción más prolongada con base en el consumo de opioides del paciente durante 24 horas (medida en términos de dosis equivalente de morfina diaria [MEDD]). En ensayos controlados aleatorizados se demostró Que los opioides de acción prolongada administrados cada 12 horas proporcionan una eficacia similaire a la de los programas de opioides de acción breve administrados cada 4 horas. [12, 13] El uso del producto de liberación inmediata es continuo durante el manejo del dolor intercurrente. [1] Durante el manejo del dolor persistente, los opioides de liberación inmediata indican el ajuste de la dose de la medicación de acción prolongada. Los productos de acción rápida por vía oral, yugal, sublinguale, transmuqueuse, rectale e intranasale fils aceptables para el tratamiento del dolor intercurrente. En las personas que no pueden tomar medicamentos orales, non método de administración subcutánea es tan eficaz COME la vía intravenosa para la morfina y la hidromorfona.

        Les Seleccionados de Cuadro 2. Analgésicos

        Formulaciones de fentanilo de inicio rápido

        Los opioides de inicio rápido se formulan para una proporcionar analgésie rápida sin usar la vía parentérale. El fentanilo, opioide non sintético 50 a 100 veces más potente that the morfina, está available in una variedad de métodos de administración para ofrecer más opciones para el manejo del couleur intercurrente. [25] Junto con el rápido inicio de acción, estos productos Evitan el efecto de primer paso del metabolismo hepático y la digestión intestinale.

        Todos los productos del fentanilo de acción rápida se intentan para solo su uso en los pacientes que ya toléran los opioides y no se inician en pacientes sin tratamiento previo con opioides. Sin embargo, ninguno es bioequivalente un otros; esto hace que el intercambio de dosis mer complicado y EXIGE non ajuste de la dose de cada producto individuel, sin tener en cuenta las dosis anteriores de otro producto de fentanilo. Plan El de la ajuste de dosis es único para cada producto y es fondamentale Que la información del producto se revoir de forma individuelle cuando se utiliza cada producto. El riesgo de adicción con estas sustancias de inicio rápido no se ha dilucidado. En los Estados Unidos, la prescripción de estas sustancias requiere la inscripción en el programa Estrategias de Evaluación y mitigación del Riesgo (REMS) de la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA).

        Cuadro 4. Vías de administración del fentanilo

        Dosis inicial (pg)

        Tmax (Mediana, minutos)

        DE = enmascaramiento doble; CP = controlado con placebo; ECA = ensayo controlado aleatorizado; Tmax = Tiempo hasta la concentración máxima en la sangre.

        Pastillas de fentanilo transmucosas (Actiq, genérico)

        Pastilla en barra, friccionada contra la mejilla. El contenido de Azucar puede Aumentar las caries dentales.

        ECA múltiples en los que se obser non beneficio en comparación con un placebo y la morfina orale.

        Comprimido de fentanilo yugal (Fentora)

        La mucite puede afectar la absorción. Antes de usarlo, humedecer la boca si está seca.

        ECA en el que se obser non beneficio en comparación con un placebo y un estudio sin enmascaramiento en el que se obser non beneficio para el recate del dolor; más rápido that the oxicodona.

        yugal (Onsolis) de Película de

        Antes de usarlo, humedecer la boca si está seca.

        Múltiples CEA CP muestran beneficio

        metadona

        La metadona es tanto non agonista del récepteur μ COME récepteur antagoniste del N-metil-D-aspartato non (NMDA); se puede administrar por múltiples vías (oral, intravenosa, subcutánea y rectale); tiene una larga media vida (de 13 a 58 horas) y rápido inicio de acción; COME es de bajo costo, es una opción atractiva para el contrôle del dolor del cáncer. Debido un propiedades sus de NMDA, la metadona puede ser particularmente útil para el manejo de la neurotoxicidad inducida por opioides, la hiperalgesia y el dolor neuropático, aunque se necesitan más estudios para estos confirmar beneficios teóricos. La metadona es más inocua para los pacientes con insuficiencia rénale y se prefiere para las personas con Alergias conocidas a los opioides porque es un opioide sintético. Sin embargo, La metadona también tiene desventajas varias, incluso Interacciones farmacológicas, riesgo de prolongación del intervalo QT y una proporción equianalgésica variable; por este motivo, la rotación es más difícil.

        Dadas las complejidades relacionadas con la administración de metadona, es Important Que este opioide mer prescrito por médicos con experiencia Que sean Capaces de proporcionar non seguimiento cuidadoso. Puede estar indicada la referencia un non especialista en dolor o non equipo de cuidados paliativos.

        El CYP3A4 y el CYP2D6 metabolizan la metadona. Los inductores del CYP3A4 (por ejemplo, ciertos anticonvulsivos y antirretrovirales) pueden reducir potencialmente su efecto analgésico. [26] En contraste, los sustratos / inhibidores de CYP3A4 pueden aumentar la actividad de la metadona, incluso sus efectos secundarios. Para los médicos, el potencial de Interacciones con otros medicamentos IMPORTANTES puede significar Que algunos fármacos necesitan ser reemplazados y que los pacientes necesiten non adicional de contrôle. Además, dado that the metadona es un sustrato de glicoproteína P, los medicamentos Que inhiben la actividad de este transportador, contes COME el verapamilo y la quinidina, pueden aumentar la biodisponibilidad de la metadona.

        La metadona se RELACIONA con la prolongación del intervalo QT. Este riesgo aumenta en pacientes Que reciben dosis altas (especialmente gt; 100 mg / día) o con factores de riesgo prexistentes, incluso el tratamiento con algunos antineoplásicos. Para los pacientes con factores de riesgo de prolongación del intervalo QT, es Important llevar un cabo electrocardiograma non (ECG) de referencia antes del tratamiento con metadona. Se recomienda ECG non de seguimiento 2 a 4 semanas después del inicio de la metadona si el paciente tiene factores de riesgo conocidos, con la aparición de facteur (s) de riesgo nuevo (s) para todos los pacientes y cuando las dosis de metadona llegan a 30 à 40 mg / día y 100 mg / día para todos los pacientes, independientemente del riesgo. [27]

        Un grupo de investigadores notificó Que la relación de conversión para cambiar de morfina orale une metadona VARIO Entre 2,5 y 14,3, con maire potencia a medida Que Aumento la MEDD. [28] En un pequeño estudio retrospectivo, otros investigadores encontraron Que la proporción equianalgésica para cambiar de metadona une morfina fue orale 4,7 para la metadona orale y de 13.5 para la metadona intravenosa. [29]

        En una revisión sistemática se destacaron tres abordajes en la bibliografía para la conversión de la metadona; [30, 31] sin embargo, COME las pruebas fueron escasas, es difícil concluir qué abordaje fue supérieure. El posológico rápido ajuste de la metadona puede provocar depresión respiratoria Demorada debido a su larga semivida. [32]

        adversos efectos

        Le fils de Los efectos adversos de los frecuentes y pueden interferir en el logro del contrôle adecuado del dolor. Non obstante, pas todos por los les opioides du fils de los efectos; también se deben evaluar otras características etiológicas. Los ejemplos de factores IMPORTANTES incluyen síntomas de avance de la enfermedad, afecciones comórbidas, Interacciones farmacológicas (COME analgésicos adyuvantes) y cuadros Clínicos COME la deshidratación o la desnutrición. [33] En général, las opciones para hacer frente a los efectos adversos relacionados con los opioides incluyen el manejo enérgico de los efectos adversos, la rotación de opioides o la reducción de la dose. En la mayoría de los casos, no es posible formular recomendaciones definitivas.

        Cuadro 5. Prevalencia relativa de efectos adversos de los opioides Segun duración del uso un

        Prevalencia relativa b

        Se puede observar en pacientes Que reciben tramadol o metadona. Es más común en Diabéticos.

        Efectos en el sistema nervioso central

        Los efectos adversos en el Sistema nervioso central (SNC) se pueden atribuir a la actividad anticolinérgica de los opioides o al efecto directo en las neuronas. [40, 41] La sedación y la somnolencia fils efectos adversos comunes, pero normalmente transitorios. Los pacientes Que tienen problemas persistentes se pueden beneficiar con la rotación de opioides. El metilfenidato se ha propuesto COME intervención para los efectos reducir Sedantes inducidos por los opioides. [42, 43] Los efectos de los opioides en el funcionamiento cognitivo o psicomotor aucun establecidos están de Bien. Dada la incidencia de sedación, se ejerce precaución cuando se inicia opioide non o cuando se necesita aumentar la dose. Sin embargo, le foin menos pruebas de que los pacientes Que usan dosis Crónicas estables presenten deterioro cognitivo o moteur. [44]

        Si bien el delirio se RELACIONA con opioides, suele ser de origen multifactorielle. [45] En un estudio retrospectivo, 80% de los casos de delirio pas estaban relacionados con los opioides. [46] (Para maire información acerca del manejo del delirio, consultar la sección Delirio en el sumario del PDQ Etapa finale de la vida).

        depresión respiratoria

        La depresión respiratoria inducida por opioides puede obedecer un non embotamiento de la respuesta quimiorreceptora al dióxido de carbono, así COME un concentraciones de oxígeno y función mecánica pulmonar Alterada que es necesaria para la ventilación eficiente y el intercambio de gaz. [47] La ​​depresión respiratoria inducida por opioides se puede manifestar por una disminución de la frecuencia respiratoria, hipoxemia o aumento de dióxido de carbono exhalado totale. [48] No se conoce la prevalencia de depresión respiratoria, pero rara vez se produire con el uso y ajuste de la dosis adecuados . [49 -52]

        Si se cree Que la depresión respiratoria se RELACIONA con los opioides (por ejemplo, en conjunción con Pupilas fijas y sedación), puede ser útil la naloxona, antagoniste de l’ONU competitivo aucun Selectivo de los opioides; sin embargo, se debe considerar non de la cuidadoso ajuste dosis porque puede hacer peligrar contrôle el del dolor y precipitar sintomas de abstinencia en personas dependientes de los opioides. Debido a la semivida larga de la metadona, puede ser una necesaria infusión de naloxona por la depresión respiratoria Que causa la metadona.

        vomitos y Nausées

        Las Nausées inducidas por opioides se presentan hasta en dos tercios de los pacientes Que reciben opioides; la mitad de los pacientes vomitos experimentan. [53] Los opioides causan Nausées y vomitos debido al realce de la sensibilidad vestibulaire, por efectos directos sobre la zona desencadenante de los quimiorreceptores y por el vaciado gástrico diferido. [54] Se puede comenzar un administrar antieméticos desde el principio en los pacientes con riesgo de presentar nausées o iniciarlos una vez Que aparecen los síntomas. Se puede presentar tolerancia a las Nausées y vomitos inducidos por opioides (OINV); los síntomas se deben résolveur en el término de una semana. Si los síntomas persisten pese al tratamiento con antieméticos, se puede considerar La rotación de opioides o investigar otras Causas de las Nausées.

        Las OINV se tratan con muchos de los Mismos fármacos antieméticos Que se utilizan para las Nausées y vomitos inducidos por la quimioterapia. Aunque se han propuesto muchos regímenes antieméticos para la OINV, no hay non estándar réelle. [54] La dopamina, La serotonina y la histamina estimulan sur les alentours desencadenante de los quimiorreceptores. La métoclopramide puede ser una opción particularmente atractiva debido un sus dobles efectos antieméticos y procinéticos. Para tratar las OINV se han usado otros antagonistas de la dopamina, incluso proclorperazina, prometazina y Olanzapina. Para los pacientes Cuyas Nausées empeoran con los cambios posición, se ha encontrado que es eficaz parche non de escopolamina. Si bien se pueden utilizar antagonistas de la serotonina COME el ondansétron, estos podrian empeorar el estreñimiento de los pacientes que ya opioides Toman.

        estreñimiento

        El estreñimiento es el efecto adverso más común de tratamiento con opioides:. Se presenta en 40 a 95% de los pacientes [55] Se puede presentar después de una sola dosis de morfina; los pacientes generalmente aucun desarrollan tolerancia al estreñimiento inducido por opioides. El estreñimiento crónico puede producir la formación de hemorroides, dolor rectale, obstrucción intestinale fécale retención y.

        Los opioides causan el estreñimiento por la disminución del peristaltismo, Que se produire por relajantes la reducción longitudinales de las secreciones gástricas y las contracciones musculares; ello resulta en materia fécales seca y endurecida. [56] El estreñimiento se exacerba por la deshidratación, la inactividad y condiciones comórbidas contes COME la compresión de la médula espinal. Se anima a los pacientes un hidratación adecuada mantener una, ingerir fibras y realizar ejercicio régulière, además de tomar laxantes.

        Con la iniciación de opiáceos se comienza con laxante non estimulante planificado. La adición de laxante non emoliente pas ofrece ningún beneficio adicional. [57, 58] La dosis de laxantes se ajustan con el objetivo de una deposición pas forzada cada 1 a 2 días. Si el estreñimiento Persiste un pesar de las medidas profilácticas, then se realiza una evaluación adicional de la Causa y la gravedad del estreñimiento. Después de que se descarta la obstrucción y la retención fécale, se tratan otras causas del estreñimiento (COME la hipercalcemia).

        En este entorno, no se dispone de pruebas COME para una clase recomendar laxante sobre otro. Los medicamentos de fils bisacodilo, polietilenglicol, hidróxido de magnesio, lactulosa, sorbitol y citrato de magnesio. En el entorno de neutropénie o trombocitopenia, generalmente se Evitan los supositorios.

        La metilnaltrexona y el naloxégol fils antagonistas de los opioides de acción periférica Que están aprobados para el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides en pacientes Que han tenido una respuesta inadecuada a los regímenes de laxantes convencionales. Los laxantes se interrumpen antes de iniciar los antagonistas de los opioides de acción periférica. Estas sustancias no se utilizan si se sospecha leo posoperatorio u obstrucción mecánica del intestino. [59, 60]

        Hiperalgesia

        La hiperalgesia inducida por opioides (OIH), Que se définir COME "la necesidad de niveles cada vez más altos de opioides para mantener la analgésie después de la exposición repetida a los fármacos", Non fenómeno clínico Que se ha diferenciado de la tolerancia a los opioides en la bibliografía de investigación. [37, 61 -64]

        Es necesario estudiar más su importancia clinic pues este problema puede ser poco apreciado en la práctica clínica.

        Si se sospecha OIH, fils apropiadas una historia clínica y un examen Fisico minucioso. Los cambios en la percepción del dolor y el aumento de las necesidades de opioides pueden obedecer a una OIH, tolerancia a los opioides o avance de la enfermedad. No hay ninguna estándar recomendación para el diagnóstico y tratamiento de la OIH. Una tentativa de reducciones graduales de dosis de opioides puede conducir a una mejora del dolor por OIH. Sin embargo, esto puede ser psicológicamente angustiante para los pacientes de cáncer Que necesitan tratamiento con opioides. La rotación de opioides es una estrategia empleada con frecuencia si se Presento tolerancia a los opioides. Debido a su mecanismo de acción COME agonista del receptor de opioides y antagoniste del récepteur de NMDA, la metadona es opioide non ideal para el cambio. Dadas las similitudes Entre la OIH y el dolor neuropático, se ha recomendado la adición de una medicación adyuvante tal COME la prégabaline. [37]

        Endocrinopatía inducida opioides por

        La endocrinopatía inducida por opioides (OE) es el efecto de los opioides administrados a largo plazo en el eje hipotalámico hipofisario suprarrenal y el eje hipotalámico hipofisario gonadique. Los opioides actúan sobre los receptores de opioides en el hipotálamo y disminuyen la emisión de la hormona liberadora de gonadotropina. [65] Esto produire una disminución de la liberación de la hormona luteinizante y la hormona foliculoestimulante y, finalmente, una reducción de la testosterona y el estradiol liberado por las gonades. Estos efectos se presentan tanto en hombres como en mujeres. [39] Los pacientes pueden exhibir síntomas de hipogonadismo, COME disminución de la libido, eréctil disfunción, amenorrea o menstruaciones irregulares, galactorrhée, depresión y sofocos.

        El tratamiento para el OE no está bien establecido. Un grupo de investigadores realizó non estudio piloto sin enmascaramiento de 24 semanas de un parche de testosterona aplicado un hombres con deficiencia de andrógenos inducida por opioides y notificó una mejora en los síntomas de esta deficiencia 23, el funcionamiento sexuelle, el estado de ánimo, la depresión y la concentración de hematocrito. [66] No hubo ningún cambio en el uso de opioides. Después de un análisis de los exhaustivo riesgos en función del beneficio, se puede ofrecer terapia de reemplazo hormonal une hombres y mujeres con OE. El reemplazo de testosterona está contraindicado en hombres con cáncer de próstata; la terapia de reemplazo de estrógeno puede estar contraindicada para pacientes de cáncer de mama y de ovario, y se Relaciona con riesgos de Salud tombes.

        inmunitarios Cambios de por les opioides

        Los opioides tienen efectos inmunomoduladores producidos por Mecanismos neuroendocrinos y efectos directos sobre los Receptores de opioides en las Celulas inmunitarias. [67] Los opioides Pueden alterar el desarrollo, diferenciación y función de las Celulas inmunitarias, causando inmunodepresión. [38] Diferentes opioides causan diferentes efectos sobre el sistema inmunitario. En modelos de ratones y ratas, la metadona es menos inmunodepresora that the morfina. En contraste, el tramadol mejora la actividad de las células citolíticas naturales. Se necesita más investigación para determinar la verdadera importancia clinic de la inmunodepresión inducida por opioides, contes COME el riesgo de infecciones.

        Rotación de opioides

        Se puede necesitar La rotación o el Cambio de opioides Cuando se presenta una de las siguientes situaciones: [68, 69]

        • El paciente experimenta efectos secundarios más allá de los que se pueden controlar con medidas simples. Por ejemplo, La Presencia de neurotoxicidad inducida por opioides (por Ejemplo, mioclonía, alucinaciones, sueños Vividos, hiperalgesia o delirio) casi siempre justifica La rotación de opioides.
        • contrôle El del dolor Sigue Siendo subóptimo un Pesar de un esfuerzo activo para ajustar La dosis de opioides. Idealmente, se aumenta la dosis de opioide hasta el más alto grado para el tolérables paciente antes de realizar el cambio para el evitar abandono prematuro de opioïde un.
        • Se Logísticos necesita non cambio por motivos como el cambio de la vía de administración (por ejemplo, de intravenosa un oral, en preparación para el alta del paciente, o de la parches debido a una orale odinofagia tombe); la necesidad de reducir al mínimo la toxicidad con la aparición de una insuficiencia hepática o rénale (por ejemplo, de morfina un fentanilo o metadona), y las consideraciones de costo (por ejemplo, oxicodona de acción prolongada un metadona).

        La selección de un opioide depende de la razón para la rotación. Todos los opioides fuertes tienen perfiles de eficacia y efectos secundarios similares en dosis equianalgésicas. Debido a la falta de factores predisposants de opioides específicos, se necesitan ensayos empíricos para el identificar opioide idéal. Si la neurotoxicidad inducida por opioides es la razón del cambio, que no puede importe un opioide qué se Cambio, siempre y cuando se trate de un fármaco diferente. Es importante destacar Que la preferencia del paciente, los antecedentes de consumo de opioides, la vía de administración y el costo fils consideraciones necesarias antes de tomar la décision finale.

        En un estudio de rotación de opioides en el entorno ambulatorio de cuidados paliativos se Revelo Que aproximadamente non tercio de los 385 pacientes consecutivos necesitaban una rotación de opioides, sobre todo para el dolor pas controlado (83%) y la neurotoxicidad inducida por opioides (12 %). [70] La tasa de éxito fue de 65%, con una mediana de mejora del dolor de 2 puntos de cada 10 (la diferencia mínima clínicamente es 1 Important punto). [71]

        Barreras de la con el uso de opioides

        Las Barreras para el uso adecuado de opioides en el tratamiento del dolor por cáncer incluyen malentendidos o Concepciones erróneas de los proveedores de atención de la salud, los pacientes y la sociedad Acerca de los opioides. Un grupo de investigadores encuestó un 93 pacientes de cáncer atendidos en una práctica académica en Australie para entender las barreras del paciente para usar opioides. [72] Un tercio de los pacientes informaron grados altos de dolor Que afectaban de Modo negativo la actividad, el estado de ánimo, el Sueño y el goce de la vida. Porcentajes altos de pacientes informaron sobre su preocupación por la adicción (76%) o (67%) de los efectos. Además, los pacientes manifestaron su preocupación de que el dolor representaba el avance de la enfermedad (71%), au Québec estaban distrayendo al Médico (49%) o que no iban un ser como un considerados "buen paciente" (46%). [72] Los pacientes con dolor más intenso fueron más propensos un expresar sus preocupaciones acerca de los efectos secundarios y menos propensos un utilizar métodos pas convencionales para controlar el dolor. Los resultados fueron similares a los de una encuesta de pacientes Estadounidenses realizada la década antérieure. [73]

        Las Barreras percibidas por el Médico para prescribir opioides tienden un estar en paralelo a las del paciente [74] Los médicos y otros proveedores de atención de la salud tienen creencias Que inhiben la prescripción. por ejemplo, acerca de la adicción. Además, foin non de conocimiento déficit Important Que conduire à une una dosificación inadecuada de los opioides y a La Falta de abordaje de los efectos secundarios.

        Otras barreras para la prescripción de opioides y el cumplimiento del régimen terapéutico fils los costos del abuso y el uso indebido de los opioides, Que se Estiman Que llegan un Billones de dólares e incluyen el aumento de las tasas de mortalidad. [75] Como consecuencia , muchos estados han establecido programas de vigilancia de medicamentos recetados y la FDA Exige REMS ciertos para opioides (COME productos de fentanilo de acción rápida), lo que podría Servir COME una barrera aDICIONAL a la prescripción de opioides. Otras barreras fils las listas limitadas o escasas de opioides y de reintegros.

        Hepatopatía

        El hígado tiene una Función en el METABOLISMO importantes Si Y La farmacocinetica de los opioides y la mayoría de los fármacos. El hígado produire enzimas Que intervienen en dos formas de metabolismo:. Fase 1 del metabolismo (reacciones de modificación, CYP) y fase 2 del metabolismo (reacciones de conjugación y glucuronidación) [26]

        La metadona y el fentanilo no se ême afectados por la hepatopatía y fils fármacos de elección en pacientes con insuficiencia hepática. [76, 77]

        La morfina, La oximorfona y la hidromorfona experimentan glucuronidación exclusivamente. El CYP2D6 metaboliza la codeína, la hidrocodona y la oxicodona; el CYP3A4 y el CYP2D6 metabolizan la metadona, y el CYP3A4 metaboliza el fentanilo. [26] La insuficiencia hepática afecta tanto las enzimas del CYP COME los procesos de glucuronidación. La ficha técnica recomienda precaución cuando se prescriban opioides un pacientes con insuficiencia hepática.

        En el caso de la cirrosis, aumentan LA VIDA médias de eliminación y las concentraciones maximas de morfina. [78] La hepatopatía moderada une tombe Aumenta las concentraciones Maximas y el área bajo la curva (AUC) tanto de la oxicodona COME de su metabolito principale , la noroxicodona. [79] Maximas plasmáticas Las concentraciones y el otro AUC de metabolito activo, la oximorfona, se redujeron en 30 ans 40%, respectivamente. [79]

        Aunque la oximorfona en sí misma pas experimenta el metabolismo mediado por CYP, el CYP2D6 metaboliza una porción de la dosis de oxicodona un oximorfona. El fracaso de la conversión de la oxicodona un oximorfona puede producir la acumulación de oxicodona y noroxicodona, con un aumento relacionado de Episodios adversos. La hepatopatía aumenta la biodisponibilidad de oximorfona a medida Que empeora el funcionamiento hepático. [80]

        insuficiencia rénale

        La insuficiencia rénale afecta la excreción de morfina, oxicodona, hidromorfona, oximorfona e hidrocodona. Le fils de La metadona y el inocuos para administrar un pacientes con insuficiencia rénale, le foin aunque algunas pruebas de Que la urémie afecta la extracción hepática del fentanilo. [81]

        Cuando los pacientes con insuficiencia rénale reciben hidromorfona y morfina, se acumulan la hidromorfona y los metabólitos de la morfina, con el potencial de causar efectos adversos neuroexcitadores. La morfina, que tiene non riesgo más alto de acumulación del fármaco y de metabólitos, se puede utilizar para pacientes con insuficiencia leve rénale, pero Exige la dosificación un intervalos menos frecuentes o una dosis diaria para inférieure proporcionar non beneficio con una inocuidad adecuada. [ 79] en pacientes con nefropatía crónica en estadio III a estadio IV (tasa de filtración glomérulaire lt; 59 cc / min), la morfina puede no ser Deseable [79].

        Hay informes contradictorios sobre la inocuidad de la hidromorfona para pacientes con insuficiencia rénale. En una serie de casos se indica Que los efectos adversos aumentan en intensidad cuando se administra hidromorfona por infusión continuums un pacientes con insuficiencia rénale. En otras série los [82], se indica Que su uso es inocuo. [83] Aunque la insuficiencia rénale afecta la oxicodona más que la morfina, no hay acumulación crítica de un metabolito activo Que produzca Episodios adversos. [79]

        Opioides y Adiccion

        En los Estados Unidos, el número de recetas de opioides y de muertes causadas por analgésicos se cuadruplicó Entre 1999 y 2013. [84] Se cálculo req, solo en 2013 dos millones de Estadounidenses Habian abusado de opioides o tenian una dependencia un estos y se presentaron 22,767 muertes relacionadas con Sobredosis de medicamentos de venta con receta médica. Aunque la mayoría de los pacientes de cáncer Que reciben opioides recetados los consumen sin complicaciones, en non estudio se cálculo Que hasta 8% de los pacientes de Cáncer Pueden ser Adictos a. [85] Por lo tanto los opioides, Es importante Que los médicos Que tratan el dolor de los pacientes con cáncer contrôle brinden non minucioso y establezcan prácticas de prescripción inocua de les opioides. [86]

        La Mayoría de los pacientes comienzan el tratamiento con opioides después de un episodio agudo como una crise de dolor por el avance del cáncer. [87] veces A, el tratamiento del cáncer y sus efectos conducirán une ONU aumento del uso de opioides. Todos los pacientes Que tomans opioides necesitan someterse a una evaluación del riesgo de abuso o adicción. [87]

        La adicción se définir COME el uso continuado y compulsivo de un fármaco un pesar del daño. Muchas otras afecciones se pueden identificar erróneamente COME adicción; es Important Que los médicos las distingan Entre sí [88] Estas afecciones incluyen:. [89, 90]

        • Comportamiento aberrante:. Comportamiento Que excede los Plan límites del Acordado de tratamiento Que se establece lo antes posible en la relación médico-paciente [91]
        • Afrontamiento químico: uso de opioides para hacer frente al sufrimiento emocional Que se caracteriza por el uso inapropiado o excesivo de opioides [90].
        • Desvío: redirección de un medicamento recetado de su usuario previsto un otra persona.
        • Uso indebido: uso inadecuado de medicamento non, ya mer intencional o no.
        • Dependencia física: trastorno por el que la interrupción brusca del consumo del fármaco provoca síndrome de abstinencia.
        • Pseudoadicción: trastorno Que se caracteriza por comportamientos COME el acaparamiento de medicamentos Qué Imita La Adiccion, pero Qué impulsados ​​fils por un deseo de aliviar el dolor; habitualmente, es señal de un dolor infratratado o ansiedad de que el dolor futuro será infratratado.
        • Automedicación: uso de un medicamento para aliviar estrés el, o trastornos COME la depresión o la ansiedad sin consultarlo un non profesional de la salud.
        • Abuso de sustancias: modelo inadaptado de consumo de sustancias Que conduce un non considérable deterioro o sufrimiento.
        • Tolerancia:. Fenómeno en el que la analgésie disminuye a medida que el cuerpo se acostumbra a una dosis determinada de fármaco un, lo que una dosis más Exige alta para lograr el mismo efecto analgésico [89]

        Los siguientes comportamientos pueden indicar adicción aberrantes o abuso; es una necesaria evaluación adicional para hacer el diagnóstico:

        • Queja agresiva de la necesidad de más medicamentos.
        • Acaparamiento de fármacos durante los periodos de reducción de los síntomas.
        • Adquisición de medicamentos similares de otras fuentes médicas.
        • Solicitud de medicamentos específicos.
        • Informes de efectos psíquicos que el Médico pas Intento lograr.
        • Resistencia une ONU Cambio de tratamiento relacionada con efectos adversos tolerables acompañados de Expresiones de Ansiedad vinculadas con el retorno de sintomas tombes.
        • Resistencia a la derivación un non profesional de la salud mentale.
        • Uso pas autorizado del medicamento para tratar otro SYMPTÔME o uso del fármaco para un SYMPTÔME menor (por ejemplo, el uso de fentanilo para una cefalea leve).
        • Aumento pas autorizado de la dosis u otra falta de cumplimiento terapéutico en una o dos ocasiones.
        • Múltiples Alergias sin Confirmar un varios opioides.

        Cuadro 6. Instrumento de mitigación de riesgos para evaluar el uso inadecuado de opioides une

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