Diagnostic et traitement des urinaire …

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Diagnostic et traitement des infections urinaires chez les enfants

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infections des voies urinaires aiguës sont relativement fréquentes chez les enfants, avec 8 pour cent des filles et 2 pour cent des garçons ayant au moins un épisode de sept ans. L’agent pathogène le plus courant est Escherichia coli. ce qui représente environ 85 pour cent des infections des voies urinaires chez les enfants. défauts du parenchyme rénal sont présents dans 3 à 15 pour cent des enfants dans un à deux ans de leur première infection urinaire diagnostiquée. signes et symptômes d’une infection des voies urinaires cliniques dépendent de l’âge de l’enfant, mais tous les enfants fébriles de deux à 24 mois sans cause évidente de l’infection doivent être évalués pour l’infection des voies urinaires (à l’exception des garçons circoncis plus de 12 ans mois). L’évaluation des enfants plus âgés peut dépendre de la présentation clinique et les symptômes qui pointent vers une source urinaire (par exemple estérase leucocytaire ou présente nitrite sur les tests de jauge; pyuria d’au moins 10 globules blancs par champ à haute puissance et bactériurie sur la microscopie). Augmentation des taux de E. coli résistance ont fait amoxicilline un choix moins acceptable pour le traitement, et des études ont montré des taux de guérison plus élevés avec triméthoprime / sulfaméthoxazole. D’autres options de traitement comprennent l’amoxicilline / clavulanate et céphalosporines. Les antibiotiques prophylactiques ne réduisent pas le risque d’infections des voies urinaires ultérieures, même chez les enfants légère à modérée reflux vésico-urétéral. Constipation doit être évitée afin d’aider à prévenir les infections des voies urinaires. Échographie, cystographie, et un balayage du cortex rénal doivent être considérés comme chez les enfants atteints d’infections des voies urinaires.

Lignes directrices concernant le diagnostic, le traitement et le suivi des infections des voies urinaires (IVU) chez les enfants continuent d’évoluer. Même si une approche un peu moins agressive pour l’évaluation est maintenant recommandé, il est important pour les médecins de soins primaires pour diagnostiquer et traiter de manière appropriée les infections urinaires chez les enfants. Certains étiologies sous-jacentes, y compris la cicatrisation rénale et une maladie rénale, peuvent conduire à une morbidité considérable plus tard dans la vie.

Aiguë IVU sont relativement fréquents chez les enfants. En sept ans, 8 pour cent des filles et 2 pour cent des garçons auront au moins un episode.1 Dans une étude des nourrissons présentant aux services d’urgence pédiatriques, la prévalence des infections urinaires chez les nourrissons de moins de 60 jours avec une température supérieure à 100,4 ° F (38 ° C) était de 9 cent.2 la norme de référence pour le diagnostic des infections urinaires est un organisme cultivé à partir d’un échantillon obtenu aux concentrations suivantes: éprouvette d’aspiration suprapubiennes supérieure à 1000 unités formant des colonies par ml; spécimen de cathéter, supérieur à 10.000 unités formant des colonies par ml; ou nettoyer les prises accessoires, spécimen midstream, 100.000 unités formant des colonies par ml ou greater.3 -5 Utilisation de comptes de colonies plus faibles chez les patients symptomatiques a été préconisée, 6 même si cela n’a pas été inclus dans les lignes directrices établies.

uropathogènes communs incluent Escherichia coli (représentant environ 85 pour cent des infections urinaires chez les enfants), Klebsiella. Proteus. Enterobacter. Citrobacter. Staphylococcus saprophyticus. et Enterococcus .7 Une revue systématique a constaté que les défauts du parenchyme rénal sont identifiés dans 3 à 15 pour cent des enfants dans un à deux ans de leurs premières complications UTI.8 à long terme diagnostiqués d’infection urinaire associés à des cicatrices rénales comprennent l’hypertension, l’insuffisance rénale chronique, et toxémie pendant la grossesse. les données de suivi à long terme sont limitées, bien qu’une étude suédoise a constaté que, parmi les patients qui avaient des cicatrices rénales de pyélonéphrite pendant l’enfance, 23 pour cent l’hypertension développé et mis au point 10 pour cent en phase terminale maladie9 rénale Cependant, des études plus récentes remettent en question l’association entre pyélonéphrite et rénale terminale disease.10 anomalies de base de l’appareil urogénital ont été signalés dans un maximum de 3,2 pour cent de la santé, dépistage infants.11 en outre, les anomalies obstructives se trouvent dans un maximum de 4 pour cent et reflux vésico-urétéral dans 8 à 40 pour cent des enfants en cours d’évaluation pour leur première infection urinaire. Les enfants de moins de deux ans peuvent être plus à risque de malformations parenchyme que enfants12 âgés

SORT: PRINCIPALES RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE

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HISTOIRE ET EXAMEN PHYSIQUE

signes et symptômes d’une infection urinaire cliniques dépendent de l’âge de l’enfant. Les nouveau-nés avec une infection urinaire peuvent présenter un ictère, une septicémie, un retard de croissance, des vomissements ou de la fièvre. Chez les nourrissons et les jeunes enfants, les signes et les symptômes typiques comprennent la fièvre, l’urine forte odeur, hématurie, douleurs abdominales ou de flanc, et l’incontinence urinaire d’apparition récente. les enfants d’âge scolaire peuvent avoir des symptômes semblables aux adultes, y compris la dysurie, fréquence, ou d’urgence. Les garçons sont à un risque accru d’infection urinaire si moins de six mois, ou si moins de 12 mois et incirconcis. Les filles sont généralement à un risque accru d’infection urinaire, en particulier si les résultats de l’examen physique de moins d’un de année3 peuvent être non spécifiques, mais peuvent inclure la tendresse suprapubic ou costovertebral angle tendresse.

TESTS DE DIAGNOSTIC

tests de Dipstick pour UTI comprennent estérase leucocytaire, le nitrite, le sang, et de protéines. Leucocyte estérase est le seul test le plus sensible chez les enfants atteints d’une infection urinaire suspectée. Le test de nitrite est plus spécifique mais moins sensible. Un résultat négatif leucocyte estérase réduit considérablement la probabilité d’une infection urinaire, alors qu’un résultat positif nitrite rend beaucoup plus probable; l’inverse est pas vrai, cependant. essais Dipstick pour le sang et les protéines ont une faible sensibilité et une spécificité dans la détection des infections urinaires et peuvent induire en erreur. Précision des résultats positifs est la suivante (en supposant que 10 pour cent de probabilité prétest) 13.

Nitrite: 53 pour cent la sensibilité, la spécificité de 98 pour cent, 75 pour cent de probabilité d’infection urinaire

Les bactéries sur la microscopie: 81 pour cent de sensibilité, spécificité 83 pour cent, 35 pour cent de probabilité d’infection urinaire

Leucocytes sur la microscopie: 73 pour cent la sensibilité, la spécificité de 81 pour cent, 30 pour cent de probabilité d’infection urinaire

Leucocyte estérase: 83 pour cent la sensibilité, la spécificité de 78 pour cent, 30 pour cent de probabilité d’infection urinaire

estérase leucocytaire ou nitrite: 93 pour cent la sensibilité, la spécificité de 72 pour cent, 27 pour cent de probabilité d’infection urinaire

Sang: 47 pour cent la sensibilité, la spécificité de 78 pour cent, 19 pour cent de probabilité d’infection urinaire

Protéines: 50 pour cent la sensibilité, la spécificité de 76 pour cent, 19 pour cent de probabilité d’infection urinaire

Tous les enfants fébriles âgés de deux à 24 mois sans cause évidente de l’infection doivent être évalués pour UTI, à l’exception des garçons circoncis âgés de plus de 12 mois14 Les enfants plus âgés devraient être évalués si les points de présentation clinique vers une source urinaire. L’Institut national pour la santé et l’excellence clinique au Royaume-Uni fait sienne incorporant des stratégies spécifiques pour l’analyse d’urine en fonction de l’âge de l’enfant (figure 1) .15 Dans ce modèle, la microscopie et l’urine de la culture doit être effectuée chez les enfants de moins de trois ans au lieu de jauge essai. La présence de pyurie d’au moins 10 globules blancs par champ à haute puissance et bactériurie est recommandé que les critères pour le diagnostic de UTI avec microscopy.16 Chez les jeunes enfants, les échantillons d’urine prélevés avec un sac ne sont pas fiables par rapport aux échantillons prélevés avec un cathéter. 17 par conséquent, dans un enfant qui est incapable de fournir un nettoyage capture spécimen, le cathétérisme doit être envisagée. Si l’urine ne peut être cultivé dans les quatre heures suivant le prélèvement, l’échantillon doit être réfrigéré.

Analyse d’urine chez les enfants avec suspicion d’infection des voies urinaires.

Algorithme pour les tests d’urine chez les enfants atteints d’une infection des voies urinaires suspecté (UTI).

Informations de référence 15.

Analyse d’urine chez les enfants avec suspicion d’infection des voies urinaires.

Algorithme pour les tests d’urine chez les enfants atteints d’une infection des voies urinaires suspecté (UTI).

Informations de référence 15.

procédures d’imagerie avec les meilleures notes de l’American College of Radiology Critères Adéquation pour une évaluation plus poussée de certains enfants atteints d’infections urinaires sont échographie rénale et de la vessie, cystography radionucléide ou miction cystourethrography et scan.18 corticale rénale du rein et la vessie ultrasonographie est efficace pour évaluer l’anatomie, mais il est peu fiable pour détecter le reflux vésico-urétéral. cystography radionucléide ou cystourethrography miction est efficace pour le dépistage et le reflux vésico-urétéral classement, mais implique l’exposition aux rayonnements et cathétérisme. Bien que la miction cystourethrography est suggéré pour les filles ou les garçons, cystography radionucléide est suggéré que pour les filles parce cystourethrography miction est nécessaire pour l’imagerie anatomique adéquate de l’urètre et de la vessie chez les garçons. Une analyse corticale rénale (aussi appelé scintigraphie ou scan DMSA) utilise technétium et est efficace pour évaluer la cicatrisation rénale, mais nécessite une injection intraveineuse de radioisotopes.

études sur les résultats à long terme n’a été effectuée pour déterminer la meilleure étude d’imagerie initiale chez les enfants diagnostiqués avec une infection urinaire. Lignes directrices fondées sur des études d’observation et de l’opinion d’experts recommandent que tous les garçons, les filles de moins de trois ans, et les filles de trois à sept ans avec une température de 101,3 ° F (38,5 ° C) ou plus reçoivent cystography et ultrasonographie avec un premier temps UTI.3 une stratégie d’imagerie facultative pour les enfants fébriles avec UTI, en particulier ceux âgés de plus de trois ans, est d’effectuer la première échographie et une analyse du cortex rénal. Cette stratégie évite la vessie cathétérisme avec cystographie et minimise l’exposition aux rayonnements si les résultats de l’analyse sont normaux. Toutefois, si la pyélonéphrite ou des cicatrices corticale se trouve sur le scan du cortex rénal, cystographie est indicated.3

Observation sans imagerie doit être envisagée chez les filles de trois ans ou plus avec une température inférieure à 101,3 ° F et dans toutes les filles âgés de plus de sept ans3 La famille doit partager dans la décision d’effectuer une imagerie avec la première imagerie UTI ou de retard jusqu’à ce que le second UTI, si elle se produit. La figure 2 est un algorithme des stratégies d’imagerie chez les enfants atteints UTI.3

Imaging chez les enfants avec infection urinaire

Algorithme pour les décisions d’imagerie chez les enfants atteints d’une infection des voies urinaires.

Informations de référence 3.

Imaging chez les enfants avec infection urinaire

Algorithme pour les décisions d’imagerie chez les enfants atteints d’une infection des voies urinaires.

Informations de référence 3.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Bien que la fièvre peut être le seul symptôme de présentation chez les enfants de moins de 24 mois, les résultats de l’examen physique peuvent pointent vers un autre diagnostic, y compris l’otite moyenne, la gastro-entérite, ou une infection des voies respiratoires supérieures. bactériémie Occulte doit toujours être considéré, bien que la probabilité de ce diagnostic est beaucoup plus faible que l’UTI (moins de 1 contre 7 pour cent) chez les enfants complètement vaccinés avec aucune autre source potentielle identifiable pour la fièvre sur examination.4 physique calculs urinaires, urétrite (y compris un infection sexuellement transmissible), l’élimination dysfonctionnelle, et le diabète sucré doivent être considérés comme chez les enfants ayant des problèmes verbaux des voies urinaires.

Traitement

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Bien que l’amoxicilline est traditionnellement un antibiotique de première ligne pour UTI, l’augmentation des taux de E. coli résistance ont fait un choix moins acceptable, et des études ont montré des taux de guérison plus élevés avec triméthoprime / sulfaméthoxazole (Bactrim, Septra). D’autres choix incluent l’amoxicilline / clavulanate (Augmentin) ou céphalosporines, comme céfixime (Suprax), cefpodoxime, cefprozil (Cefzil), ou céphalexine (Keflex) .10 Le tableau 1 énumère les antibiotiques couramment utilisés, avec le dosage d’informations et les effets indésirables. Les médecins devraient être conscients des profils de résistance bactérienne locale qui pourraient influer sur les choix d’antibiotiques.

Antibiotiques couramment utilisés pour traiter les infections urinaires chez les enfants

Une revue Cochrane analyse courte durée (deux à quatre jours) par rapport à la norme de durée (sept à 14 jours) des antibiotiques par voie orale dans 652 enfants avec UTIs inférieurs trouvé aucune différence significative dans les cultures d’urine positives entre les thérapies immédiatement après le traitement (huit études: rapport risque = 1,06; 95% intervalle de confiance, de 0,64 à 1,76) ou 15 mois après le traitement (10 études: risque relatif = 0,95; intervalle de confiance à 95%, 0,70 à 1,29). Il n’y avait pas de différence significative entre les traitements à court et à la norme de durée dans le développement d’organismes résistants à la fin de treatment.19 Ainsi, deux à cours de quatre jours d’antibiotiques par voie orale semble être aussi efficace que sept à cours de 14 jours chez les enfants avec UTIs.19 inférieure Une dose unique ou d’un cours d’une journée peut être moins efficace que des cours plus longs des antibiotiques par voie orale et ne recommended.20. 21

Lorsque les symptômes présentés ne sont pas spécifiques pour une infection urinaire ou de la bandelette urinaire est non diagnostique, il peut y avoir un retard dans le traitement alors que les résultats de la culture sont en attente. Les parents peuvent être rassurés que les antibiotiques initiés 24 heures après l’apparition de la fièvre ne sont pas associés à un risque plus élevé de malformations parenchyme que des antibiotiques immédiats chez les enfants de moins de deux ans.22 Toutefois, les antibiotiques retardant de quatre jours ou plus peut augmenter le risque de rénale scarring.8

Les fluoroquinolones ne sont généralement pas utilisés chez les enfants en raison de préoccupations potentiels sur blessure aux articulations en développement, bien qu’il n’y ait pas de preuves irréfutables soutenant l’apparition de ce phénomène. Les fluoroquinolones peuvent être utiles lorsque l’infection est causée par des pathogènes multirésistantes pour lesquels il n’y a pas d’alternative sûre et efficace, un traitement parentéral est impossible, et aucun autre agent oral efficace est disponible. Lignes directrices de l’American Academy of Pediatrics recommandent de limiter la thérapie fluoroquinolone à des patients atteints d’infections urinaires causées par Pseudomonas aeruginosa ou autre multirésistante, bacteria.23 Gram négatif ciprofloxacine (Cipro) est approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis pour les IVU compliquées et pyélonéphrite attribuables à E. coli chez les patients un à 17 ans de age.23

Une revue Cochrane a conclu que les enfants atteints de pyélonéphrite aiguë peuvent être traités efficacement avec des antibiotiques par voie orale (par exemple, l’amoxicilline / clavulanate, céfixime, ceftibuten [Cedax]) pendant 10 à 14 jours ou à court-cours (deux à quatre jours) de la thérapie intraveineuse suivie la thérapie par voie orale. Si le traitement par voie intraveineuse est utilisée, seule administration quotidienne avec des aminoglycosides est sûr et efficace. Des études sont nécessaires pour déterminer la durée optimale du traitement par voie intraveineuse chez les enfants atteints de pyélonéphrite aiguë, mais 10 à 14 jours est typical.24 Hospitalisation devraient être considérés pour tout enfant qui est incapable de tolérer la prise orale ou lorsque le diagnostic est incertain dans une nettement malade enfant.

Suivi évaluation pour confirmer une réponse clinique appropriée doit être effectuée 48 à 72 heures après le début de la thérapie antimicrobienne chez tous les enfants avec UTI. Culture et sensibilité des résultats peuvent indiquer qu’un changement d’antibiotique est nécessaire. Si aucune amélioration clinique attendu ne se produit pas, envisager une évaluation plus poussée (par exemple des études de laboratoire, l’imagerie, la consultation avec surspécialité). Renvoi à un surspécialiste est indiqué si reflux vésico-urétéral, des cicatrices rénales, anomalies anatomiques ou des calculs rénaux sont découverts, ou si les procédures d’imagerie invasives sont considérées.

La prévention

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Dans une étude d’observation des enfants en bonne santé avec une première infection urinaire, la prophylaxie antibiotique n’a pas été associée à un risque réduit d’infection urinaire récidivante et augmente le risque de pathogens.25 résistant au traitement Un essai randomisé contrôlé des enfants de deux mois à sept ans trouvés que les antibiotiques prophylactiques pour les 12 mois suivant une infection urinaire fébrile n’a pas réduit le risque d’infection urinaire ultérieure, même chez les enfants avec légère à modérée reflux.26 vésico un autre essai contrôlé randomisé des enfants et des adolescents atteints de pyélonéphrite a constaté que la prophylaxie antibiotique n’a pas empêché la suite UTIs dans patients sans reflux vésico-urétéral documentée ou légère à modérée prophylaxie antibiotique reflux.27 vésico-urétéral peut être plus bénéfique chez les enfants souffrant de reflux vésico-urétéral plus sévère, however.28 la plus récente revue Cochrane sur le sujet a conclu que les grandes, bien randomisée, en double aveugle des études sont nécessaires pour déterminer l’efficacité des antibiotiques à long terme pour la prévention des infections urinaires chez les enfants.1 sensibles en outre, une antibioprophylaxie continue chez les enfants de moins de deux ans et demi avec le reflux vésico-urétéral peut ne pas diminuer le risque de pyélonéphrite ou des lésions rénales. 29

Constipation devrait être traitée dans les nourrissons et les enfants qui ont eu une infection urinaire pour aider à prévenir infections.30 subséquente Il existe certaines preuves que le jus de canneberge diminue IVU symptomatique de plus de 12 mois, en particulier chez les femmes avec UTIs.31 récurrente L’efficacité du jus de canneberge chez les enfants est moins certain, et le taux élevé d’abandon scolaire dans les études indiquent que le jus de canneberge peut ne pas être acceptable pour la prévention à long terme. Une revue systématique a conclu que la circoncision de routine chez les garçons ne réduit pas le risque d’infection urinaire suffisant pour justifier le risque de complications.32 chirurgicale

L’auteur

BRETT WHITE, MD, est professeur adjoint au Département de médecine familiale de l’Oregon Health and Science University à Portland. Il est directeur médical de Family Health Center de l’université et directeur associé de résidence en médecine familiale de l’université.

Adresse de correspondance Brett White, MD, Oregon Health and Science University, 4411 SW Vermont St. Portland, OR 97219 (e-mail: brettwhitemd@gmail.com). Réimpressions ne sont pas disponibles auprès de l’auteur.

Auteur divulgation: Rien à divulguer.

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