Complications dans la colonne lombaire …

Complications dans la colonne lombaire ...

Complications dans la chirurgie du rachis lombaire: Une analyse rétrospective

Abstrait

Contexte:

Le traitement chirurgical des affections vertébrales lombaires adultes est associée à un risque important de complications peropératoires et périopératoires. Il n’y a aucune littérature médicale clairement définie sur la complication de la chirurgie du rachis lombaire. But de l’étude est d’évaluer rétrospectivement les complications peropératoires et périopératoires qui ont subi diverses interventions chirurgicales lombaires et d’étudier l’éventuel rôle prédisposant d’un âge avancé dans l’augmentation de ce taux.

Matériaux et méthodes:

De 2007 à 2011, le nombre et le type de complications ont été enregistrées et les deux univariée, (en considérant les patients&# X02019; âge) et une analyse statistique multivariée a été réalisée afin d’établir un possible rôle prédisposant. 133 ont été hernie discale lombaire traitée avec microdiscetomy, 88 ont une sténose lombaire, traitée dans 36 cas avec seulement décompression 52 avec une décompression et d’instrumentation avec un maximum de 2 niveaux. 26 patients ont montré une fracture lombaire traitée avec percutanée ou ouverte vis de fixation. 12 présentaient une déformation scoliotique ou cyphose traité avec décompression, la fusion et l’ostéotomie avec un maximum de 7,3 niveaux de fusion (intervalle 5-14). 70 ont été traités avec une spondylolisthésis ou plusieurs niveaux de fusion. Dans 34 cas, une fusion jusqu’à S1 a été réalisée.

Résultats:

Parmi les 338 patients ayant subi une chirurgie, 55 ont montré une ou plusieurs complications. Type de traitement chirurgical (P = 0,004) approche chirurgicale ouverte, (ouverte P = 0,001) et la durée opératoire (P = 0,001) ont augmenté respectivement le risque relatif (RR) de survenue de complications 2,3, 3,8 et 5,1. Les complications majeures sont plus souvent observés dans le traitement chirurgical complexe pour des malformations graves, dans la chirurgie de révision et antérieure des approches avec une occurrence de 58,3%. Âge supérieur à 65 ans, en dépit d’un RR accru de complications périopératoires (1.5), ne représente pas un facteur de risque prédisposant à des complications (P = 0,006).

Conclusion:

la prise de décision et l’exclusion des patients chirurgicaux ne se justifie pas seulement par raison de l’âge. Une évaluation préopératoire systématique doit toujours être effectuée afin de stratifier les risques et pour guider la prise de décision pour obtenir les meilleurs résultats cliniques possibles à moindre risque, même pour les patients âgés.

Mots clés: la chirurgie du rachis lombaire, les complications peropératoires / peropératoires, révision chirurgie rachidienne

INTRODUCTION

Le traitement chirurgical des affections vertébrales lombaires adultes est associée à un risque important de complications peropératoires et périopératoires. 1 L’amélioration de la gestion périopératoire et le développement de nouvelles techniques d’anesthésiques et des sciences chirurgicales ont conduit à une réduction substantielle des complications liées à la chirurgie du rachis lombaire. La compréhension de ces complications est important et précieux pour le patient et le chirurgien. Néanmoins, les complications représentent des conséquences indésirables de la chirurgie du rachis lombaire chez les patients adultes. Les patients&# X02019; l’âge, le co-morbidités médicales et de fusion allant jusqu’à sacrum sont identifiés comme des facteurs de risque prédisposants. 1, 2, 3, 4, 5, 6 Le développement de nouvelles lignes directrices en matière de nutrition périopératoire, la gestion pulmonaire et neuromonitoring peropératoire ont été considérées comme des mesures importantes pour diminuer le taux de complications. 7, 8 complications chirurgicales peuvent être divisées en catégories majeures et mineures. Les complications majeures sont celles qui nécessitent le retour à la salle d’opération, les patients hospitalisés prolongé ou soins ambulatoires ou d’une pathologie irréversible directement liée à la chirurgie (lésion neurale, embolie pulmonaire et de pseudarthrose symptomatique). Les complications mineures sur d’autre part ne nécessitent pas de patients hospitalisés prolongé ou soins ambulatoires (par exemple une brèche durale, radiculopathie transitoire). 9 Il est important de reconnaître que les complications périopératoires ne sont pas un indicateur significatif de résultats cliniques à long terme. durotomie Unintended, infection de la plaie et de thromboembolie ont été identifiés comme les complications courantes associées à la chirurgie de la colonne vertébrale. Variété de facteurs de risque de ces complications ont été identifiés par de nombreux auteurs. l’âge, l’obésité, le diabète, l’incontinence urinaire, la consommation de tabac, un mauvais état nutritionnel, déficit neurologique complet, la chirurgie de révision, l’utilisation de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), postérieure approche chirurgicale, l’augmentation des estimations de la perte de sang du patient, ont besoin d’une transfusion sanguine, le temps opératoire prolongé la chirurgie à niveaux multiples, la fusion étendue au sacrum et l’utilisation d’une instrumentation rachidienne ont tous été corrélées à un risque accru de complications de la chirurgie rachidienne adulte. 10, 11 Le but de cette étude est d’évaluer les taux de complications peropératoires et périopératoires dans une série rétrospective de 338 patients qui ont subi des interventions chirurgicales lombaires et d’évaluer l’âge avancé (plus de 65 ans) et sa corrélation avec l’apparition de complications dans la chirurgie du rachis lombaire .

MATÉRIAUX ET MÉTHODES

338 patients qui ont subi des interventions chirurgicales lombaires à notre hôpital universitaire ont été évaluées dans une étude rétrospective entre 2007 et 2011. Il y avait 145 femmes et 193 hommes avec un âge moyen de 68,4 ans (extrêmes 53-85 ans). L’incidence des complications a été évaluée pour les procédures suivantes chirurgicales: microdiscetomy, décompression dans la sténose lombaire (avec ou sans instrumentation), le traitement de la pathologie traumatique, spondylolisthésis et correction des déformations cyphotiques et scoliotique. Tous les cas ont été classés en fonction de l’âge, intensive séjour en unité de soins, la fusion, la fusion étendue à sacrale 1, ouvert ou approche mini-invasive et le temps chirurgical. Le type d’approche chirurgicale a été considérée; l’enregistrement de l’incidence de complications dans la partie postérieure, antérieure et approche combinée. Les complications enregistrées ont été divisés en complications mineures et majeures et les complications intra et périopératoires. Ictus cerebri, lésions vasculaires, la thrombose veineuse profonde et l’embolie pulmonaire ont été considérés comme des complications majeures. Vis égarée (type 3 selon des critères Youkilis), 12 durotomie involontaire, une infection locale, une infection urinaire et l’anémie post-opératoire ont été considérés comme des complications mineures. complications peropératoires ont été considérées comme celles qui se produisent au cours de l’intervention chirurgicale. Les complications périopératoires étaient ceux qui a eu lieu dans les 48 heures après l’intervention chirurgicale principale. Pour chaque intervention chirurgicale, le nombre et le type de complications ont été enregistrées et ont été corrélées à chaque facteur afin d’établir une éventuelle signification statistique dans une analyse multivariée. Une corrélation a été faite dans le même groupe de maladies, entre la présence et l’absence de fusion et entre la chirurgie mini-invasive et ouverte. Les patients ont été stratifiés en trois groupes qui envisagent l’âge: le groupe 1 eu des patients âgés de 20 à 44 ans, le groupe 2 avaient patients entre 45 et 64 ans et le groupe 3 eu des patients entre 65 et 85 ans. Toutes les variables ont ensuite été corrélées aux patients&# X02019; âge, afin d’établir un rôle de chef de ce facteur dans l’augmentation du risque relatif (RR) de complications.

Statistiques

L’analyse statistique a été réalisée en utilisant la version SPSS logiciel 16.0 (SPSS Inc.). Les résultats obtenus ont été analysés à l’aide de l’étudiant t -tester et &# X003c7; 2 test; et vérifié avec le test exact de Fisher. La signification a été acceptée à P &# X0003c; 0,05.

RÉSULTATS

133 étaient microdiscectomies pour une hernie discale lombaire, 88 étaient une sténose lombaire, (36 cas ont été traités uniquement avec décompression et 52 avec la décompression et l’instrumentation avec un maximum de deux niveaux) lombaire fracture chez 26 patients traités par voie percutanée ou ouverte vis de fixation. déformation scoliotique ou cyphose chez 12 patients traités par la décompression, la fusion et l’ostéotomie avec un maximum de 7,3 niveaux de fusion (plage 5-14) dans 70 cas, spondylolisthésis (traité avec un ou plusieurs niveaux de la fusion), dans 34 cas d’une fusion jusqu’à ce que S1 a été réalisée. Un total de 60 (17,75%) complications chez 55 patients ont été enregistrés: 9 (2,6%) ont été classés comme des complications majeures et 51 (15%) complications mineures. 17 (35,3%) étaient des complications peropératoires tandis que 43 (64,7%) étaient des complications périopératoires. Les complications chirurgicales sont résumées dans le tableau 1. Un taux de complication de 4,5% (6 complications) avec une seule complication majeure a été observée dans le groupe de microdiscectomie [Tableau 2], un taux de 14,77% (13 complications) a été enregistrée dans la sténose lombaire groupe ayant une plus grande incidence de complications majeures dans le groupe de fusion [Tableau 3]. Un taux de 11,53% (trois complications mineures) a été enregistrée dans le groupe traumatique [Tableau 4]. Un taux de 25,7% (18 complications) de complication n’a été observée dans le groupe de spondylolisthésis avec sept complications majeures à l’aide de vis pédiculaires de fixation et postérieure fusion intervertébrale avec cage [Tableau 5]. Un taux de complication (58,3%) plus élevée a été observée dans le groupe de correction de déformation [Tableau 6]. Il y avait cinq mineures et une complication majeure dans ce groupe. Dans antérieure et postérieure combinée des approches, nous avons enregistré une incidence plus élevée de complications avec une lésion iliaque veineuse, une thrombose veineuse profonde avec une embolie pulmonaire consécutive dans le même patient et deux cas avec l’anémie post-opératoire hémorragique avec un taux d’hémoglobine &# X0003c; 7. A antérieure et postérieure approche combinée augmente le RR de complications dans notre série jusqu’à 2,6 par rapport à antérieure unique ou approche postérieure.

complications majeures et mineures peropératoires et périopératoires dans les 338 patients

Histogramme montrant la relation entre l’âge et l’incidence du total, majeur et complications mineures

DISCUSSION

Les complications et les événements indésirables sont un risque inévitable d’interventions chirurgicales. Différentes études dans la littérature ont examiné les facteurs prédisposants pour le développement de complications. 11, 13 Le but d’améliorer les interventions chirurgicales de la colonne vertébrale est d’identifier les principaux facteurs prédisposants et les stratégies qui peuvent atténuer le risque de complications. Les patients&# X02019; l’âge et les comorbidités ont un impact évident sur l’incidence des complications périopératoires en chirurgie de la colonne vertébrale. 14 Le rôle des patients&# X02019; l’âge comme facteur prédisposant de risque de complications de la chirurgie de la colonne vertébrale est une question largement débattue dans la littérature. Plusieurs auteurs ont souligné une augmentation des complications chirurgicales et générales liées à l’âge. 9, 15, 16 D’autres, tels que l’argent et al. 17 ou récemment Ragab et al. 18 et Okuda et al. 19 trouvé aucune différence liée à l’âge dans les résultats. Un âge avancé est pas associé à des taux de morbidité et de mortalité et de complications taux sont comparables entre les patients plus jeunes et plus de 65 ans. Nos résultats sont comparables à ces résultats. Dans notre série un âge de plus de 65 ans ne sont pas un facteur prédisposant au développement des complications intra et périopératoires, en dépit d’une augmentation du RR 1,5 fois dans le développement de complications générales chez les patients âgés de plus de 75 ans avec plus de quatre comorbidités. Une évaluation préopératoire spécifique afin d’analyser cardiaque, pulmonaire, hématologique, état mental, l’état nutritionnel, la densité osseuse, l’alcool et de tabac, les médicaments préopératoire, l’environnement social et des ressources à la maison acquiert un rôle fondamental dans notre série. Cette évaluation doit être effectuée par une équipe multidisciplinaire avec une familiarité du type de chirurgie de la colonne vertébrale qui est poursuivi. Plus précisément une approche systématique de l’évaluation préopératoire qui inclut la fonction cardiaque et pulmonaire et une évaluation de la condition physique du patient pour une chirurgie qui englobe l’évaluation par l’équipe d’anesthésie et un médecin de soins primaires est important d’identifier les facteurs de risque de complication périopératoire. L’ampleur de la chirurgie prévue est une considération importante dans l’évaluation des risques préopératoire et une estimation précise de la durée de la chirurgie, la perte de sang estimée et pulmonaire ou expositions abdominales pendant la chirurgie sera utile pour les anesthésiologistes et les médecins de soins primaires dans leurs évaluations préopératoires. Le choix de l’approche chirurgicale, les niveaux de fusion et opérationnelle par rapport aux soins nonoperative peut être influencée par la connaissance des complications potentielles et des résultats défavorables. Même avec la préparation préopératoire complète, les complications périopératoires ne peuvent pas être évitées entièrement. Dans cette évaluation générale, elle-même âge ne constitue pas une contre-indication complète pour la chirurgie rachidienne mais il peut influencer la planification chirurgicale, en particulier pour les procédures de la colonne vertébrale complexes. Les patients âgés de plus de 69 ans, comme le montre par Daub et al. 16 sont neuf fois plus susceptibles d’avoir une complication majeure, lorsqu’une procédure vertébrale complexe est effectuée. Dans notre série, les patients âgés de plus de 65 ans n’a pas montré une plus grande incidence des complications par rapport aux patients plus jeunes parce que nos patients âgés ont subi des interventions chirurgicales généralement mineures, telles que la laminectomie seule ou courte postérieure rigide fixation / fusion (un ou deux niveaux instrumentés) .

Selon des études précédentes 20, 21 nous identifions une incidence majeure de complications (58,3%) dans la fusion postérieure, l’instrumentation et les ostéotomies réalisées dans le traitement chirurgical des déformations scoliotiques ou cyphotiques adultes. Tous les événements indésirables survenus dans cette cohorte de patients représentent des complications importantes ayant une incidence particulière de l’anémie post-opératoire (41%), secondaire à la perte de sang peropératoire excessive habituelle enregistrée dans ces procédures. 20 préopératoires déséquilibre sagittal est un facteur de risque supplémentaire pour les complications péri-opératoires, comme indiqué par Schwabb et al. 22 Le taux important de complications chez ces patients doit être liée à la technique chirurgicale qui nécessite une longue instrumentation de segment et ostéotomies de soustraction pédiculaire. Dans notre étude; l’utilisation de l’instrumentation, de la présence de la fusion, longtemps chirurgicale et l’approche chirurgicale ouverte ont démontré un rôle prédisposant statistiquement significative dans le développement d’une complication dans toutes les interventions chirurgicales. Un long temps chirurgical (&# X0003e; 4 h) et l’utilisation de la chirurgie ouverte classique ont démontré un facteur de risque cohérente dans le développement des infections superficielles et profondes plaies. 14, 23 Dans notre cohorte, le taux d’infection de la plaie était significativement plus faible pour les cas traités en utilisant une approche mini-invasive par rapport à ceux qui utilisent l’approche plus traditionnelle ouverte. Une approche ouverte par rapport à MIS augmente 4,3 fois le risque de développer des infections profondes ou superficielles. Nos résultats ont démontré une incidence de 4,47% dans les procédures ouvertes par rapport à seulement 1,45% dans l’approche MIS. Il est important de reconnaître que ces données ne signifie pas nécessairement un lien de causalité entre l’infection et la chirurgie ouverte traditionnelle, mais reflète plutôt une plus grande complexité et un risque important associé en conséquence pour les cas qui nécessitent des approches ouvertes. Une augmentation de l’indice d’infection a été enregistrée dans notre série avec un temps opératoire plus de 3,30 heures. Un temps opératoire plus de 4 heures augmente de 4,5 fois le risque de développer une infection profonde ou superficielle. les infections de plaies postopératoires restent une source relativement courante de morbidité et de l’augmentation des coûts. 24 Il a été estimé que l’infection chirurgicale de la colonne vertébrale (SSI) peut augmenter les coûts des soins de santé jusqu’à quatre fois. 25 Une étude du Comité de la mortalité de la scoliose Research Society Morbidité et sur la base de 108,419 procédures signale un taux d’infection Total 2,1% (superficielle = 0,8%, profondeur = 1,3%). Le taux d’infection chez les patients adultes avec un diagnostic primaire de maladie dégénérative variait basée sur la localisation vertébrale, avec le taux le plus élevé pour les procédures thoraciques (2,1%), suivie par lombaire (1,6%) et (0,8%) des procédures cervicales. Dans notre cohorte, nous avons observé un taux d’infection total de 2,3%. Postlaminectomy cyphose a été associé avec le plus haut taux d’infection parmi les adultes (5,1%). En outre, le taux global d’infection pour les cas avec des implants était de 28% plus élevé que le taux pour les cas sans implants. cas de révision avaient un taux global de 65% plus élevé d’infection par rapport aux cas primaires. 12 Ces données ont également confirmé que l’implant dans notre série utilisation augmente de 1,9 fois du risque d’infection, indépendamment de la technique chirurgicale. L’administration d’antibiotiques par voie intraveineuse est un système bien établi pour réduire le taux d’infection, mais la livraison locale d’antibiotiques est devenue une possibilité attrayante de la prophylaxie en raison des concentrations élevées sont obtenues directement à ces sites et la toxicité systémique est limitée. 25

Une incidence comparable à la littérature mondiale a été observée dans notre série pour un durotomie involontaire. Nous avons constaté une incidence durotomie comparables à ceux rapportés par Williams et al. 8 fois dans le groupe de la hernie discale lombaire (1,5 contre 1,6%), comme dans le groupe lombaire sténose (4,5 contre 3,1%) et dans le groupe de spondylolisthésis (8,5 contre 6,5%). L’âge moyen des patients atteints de durotomie était de 56 ans qui était significativement plus âgés que les patients qui n’ont pas durotomie. Le plus grand âge des patients dans le groupe de sténose lombaire peut être la cause d’une incidence importante de durotomie involontaire associée à la présence d’adhérences cicatricielles importantes caractéristiques des processus de dégénérescence de la sténose lombaire. la chirurgie 26 de révision a été généralement associée à une plus grande incidence de durotomie involontaire par rapport à la chirurgie primaire. Dans notre série, tous les patients touchés par spondylolisthésis ont été traités avec lombaire postérieure fusion intersomatique (PLIF) procédure. La procédure d’insertion de la cage peut être responsable d’un durotomie secondaire à la rétraction médial du sac dural.

Dans le groupe de spondylolisthésis, une incidence plus importante de déficit neurologique transitoire (2,85%) a été observée en comparaison aux autres groupes. Cette complication a été enregistrée dans spondylolisthésis L5-S1 et était par conséquent à la technique de réduction. Comme cela est représenté par Petraco et al. 27 71% de la tension nerveuse L5 totale survenant au cours de la seconde moitié de la réduction du spondylolisthésis. Une réduction des complications neurologiques peuvent être obtenus avec une utilisation constante de neuromonitoring peropératoire en particulier dans les interventions chirurgicales à des risques neurologiques élevés tels que la réduction de spondylolisthésis ou ostéotomies en chirurgie difformité. 28

thrombose veineuse profonde (TVP) et l’embolie pulmonaire (EP) sont des complications potentielles importantes de la chirurgie du rachis. 29 Un nombre limité de rapports ont documenté ces événements relativement petites populations de patients. Comme cela est représenté par Dearbone et al. 29 la véritable incidence des complications thromboemboliques en chirurgie rachidienne reste inconnue. En général, l’incidence réelle de cette complication est sous-estimé parce que seuls les patients symptomatiques sont pris en compte dans les études. Une analyse radiographique avec doppler ou thoracique tomodensitométrie (TDM), comme indiqué dans les études précédentes, pourrait mieux estimer la valeur réelle de cette complication, même chez les patients asymptomatiques. 30 Smith et al. 30 ont signalé des taux significativement plus élevés de PE et la TVP pour les cas qui comprenaient des implants par rapport aux cas de ne pas utiliser les implants et le taux de la TVP pour les cas de révision était supérieure à celle des cas primaires. Dans notre série, l’incidence de la TVP et EP était plus grande chez les patients qui ont subi combinés l’accès. À faible dose d’héparine régimes réduisent la fréquence des TVP et EP dans la chirurgie du rachis, mais présentent un risque d’hémorragie post-opératoire menaçant la fonction neurologique. Par conséquent, chez les patients à risque plus élevé en raison de troubles de la coagulation, une prophylaxie mécanique pourrait également avoir un rôle important, ce qui démontre une efficacité comparable à celle des régimes d’héparine à faible dose. 31

Malgré le petit nombre de patients et les limites d’une analyse rétrospective, nos résultats suggèrent que plusieurs facteurs doivent être pris en compte dans la planification chirurgicale afin d’éviter des complications. La prise de décision et l’exclusion chirurgicale des patients ne se justifie pas seulement en raison de l’âge, mais une évaluation clinique préopératoire systématique doit être effectuée afin de stratifier les risques et pour guider la prise de décision pour obtenir les meilleurs résultats cliniques possibles à moindre risque.

Notes

Source de soutien: Néant

Conflit d’intérêt: Aucun

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