Chauffé Humidification améliore …

Chauffé Humidification améliore ...

Humidification chauffée améliore les résultats cliniques, par rapport à une chaleur et d’humidité Echangeur chez les enfants avec une trachéotomie

  1. David G McNamara. MBChB FRACP PhD ⇑
  1. Département de pédiatrie, l’enfance et à la santé des jeunes, Université d’Auckland, et avec l’Hôpital de Starship Children, Grafton, Auckland, Nouvelle-Zélande.
  1. M Innes Asher. MBChB FRACP
  1. Département de pédiatrie, l’enfance et à la santé des jeunes, Université d’Auckland, et avec l’Hôpital de Starship Children, Grafton, Auckland, Nouvelle-Zélande.
  1. Bruce K Rubin. MEngr MD MBA FAARC
  1. Hôpital pour enfants de Richmond à l’Université Virginia Commonwealth, et avec le Département de pédiatrie, Université Virginia Commonwealth, Richmond, Virginie.
  1. Catherine A Byrnes. MBChB FRACP GCCE MD
  1. Département de pédiatrie, l’enfance et à la santé des jeunes, Université d’Auckland, et avec l’Hôpital de Starship Children, Grafton, Auckland, Nouvelle-Zélande.

Abstrait

CONTEXTE: Les voies aériennes supérieures humidifie et réchauffe les gaz inspiré avant qu’ils atteignent la trachée, un processus contourné par l’insertion d’une trachéotomie, ce qui nécessite l’humidification des gaz inspirés. La méthode optimale d’humidification est inconnue.

METHODES: Nous avons mené une étude à court terme de 20 heures et à 10 semaines à long terme étude croisée randomisée comparant un humidificateur chauffant (HH) à un échangeur de chaleur et d’humidité (HME) chez les enfants atteints trachéotomie établis. Les sujets ont été évalués pour des événements cliniques, les résultats de l’examen clinique, les niveaux des voies aériennes des cytokines et des voies de sécrétion viscoélasticité.

RÉSULTATS: Pour l’étude à court terme, 15 enfants ont été recrutés; pour l’étude à long terme, 14 enfants ont été recrutés. Les enfants qui utilisent le HH avaient diminué note à l’examen des voies respiratoires (P lt; .001), Mais pas de changement dans les événements cliniques à court terme. Il y avait une diminution des événements cliniques aigus (P = 0,008) dans l’étude à long terme. Aucune différence n’a été trouvé dans les résultats de viscoélasticité des voies de sécrétion ou les niveaux de cytokine dans les deux études, mais ces numéros d’échantillons ont été limités.

CONCLUSIONS: Plus de 20 heures d’utilisation, HH, par rapport à HME, l’amélioration du travail respiratoire. Au cours d’une période plus longue de traitement de 10 semaines HH a donné lieu à des événements cliniques indésirables ont diminué.

introduction

Les voies aériennes supérieures joue un rôle important dans la défense physique du poumon par filtration, humidification et le réchauffement des gaz inspirés avant qu’ils atteignent la trachée, ce qui empêche la déshydratation des sécrétions des voies respiratoires. Le nez et l’oropharynx effectuent la plupart de ce conditionnement. 1, 2 Insertion d’une trachéotomie contourne les voies respiratoires supérieures, ce qui entraîne l’air relativement frais et sec ambiante de la pièce entrant dans la trachée directement. Cela peut avoir des effets négatifs, ce qui provoque le refroidissement et le séchage de la muqueuse, avec un ralentissement de la clairance mucociliaire et de l’inflammation des voies respiratoires. 3 Les lignes directrices American Thoracic Society pour les soins d’un enfant avec un état de trachéotomie chronique que la «cible de la température de gaz inspiré doit être de 32 ° à 34 ° C et la cible pour l’humidité inspirée devrait être 36 à 40 mg H2 O / L. « 3 nébuliseurs aérosols, humidificateurs chauffants (HHS), et la chaleur et d’humidité (ECH) sont tous utilisés pour conditionner des gaz inspirés pour les enfants respirant spontanément à travers des tubes de trachéotomie.

Dans notre institution la norme est de fournir un HH pendant le sommeil et un HME pour le temps éveillé pour les enfants avec une trachéotomie de longue date. Cette pratique développée après le traitement HH succès a été institué pour 2 enfants avec une trachéotomie et sécrétions épaisses, ce qui entraîne une diminution des admissions pour une pneumonie. 4 Notre hypothèse était que l’humidification appropriée des voies respiratoires aurait des effets positifs en termes de sécrétions et les résultats cliniques. A cet effet, nous avons mené 2 études sur 2 périodes de temps: une étude à court terme et une étude à long terme. Les objectifs de la première étude étaient de comparer l’efficacité d’un HH par rapport à un HME lorsqu’il est utilisé sur une période de traitement de 20 heures, tel que déterminé par les changements de trachéotomie d’urgence, la nécessité d’une aspiration pendant la nuit, le travail de la respiration, l’inflammation des voies respiratoires, et la sécrétion viscoélasticité. Les objectifs de la deuxième étude étaient de comparer l’efficacité d’un HH par rapport à un HME lorsqu’il est utilisé sur une plus longue période de traitement de 10 semaines, tel que déterminé par la survenue d’événements cliniques majeurs (d’admission à l’hôpital, les infections respiratoires inférieures des voies, le traitement échec), le travail de la respiration, et de l’inflammation des voies respiratoires.

COUP D’OEIL

Connaissances actuelles

Chez les enfants trachéotomisés la méthode optimale de l’humidification des voies aériennes (humidificateur chauffé, la thérapie par aérosol ou échangeur de chaleur et d’humidité) ne soit pas connue.

Qu’est-ce que ce document contribue à notre connaissance

Chez les enfants avec trachéotomie à long terme, une humidification chauffante amélioré le confort du patient et réduit la fréquence des complications, par rapport à la chaleur et l’échangeur d’humidité. Les résultats de cette petite étude doivent être confirmés dans une enquête alimenté de façon appropriée.

Méthodes

L’étude a été approuvée par le comité d’éthique régional et enregistré auprès de l’Australasian Registre des essais cliniques (étude ACTRN12605000263695 à court terme, l’étude ACTRN12605000673640 à long terme).

Sujets

Après avoir obtenu le consentement des parents, les enfants avec une trachéotomie qui étaient malades hospitalisés ou résidant dans un établissement de réadaptation et qui avaient subi en toute sécurité au moins un changement de tube de trachéotomie (pour l’étude à court terme) et étaient âgés de plus de 6 mois avec un tube de trachéotomie en place pendant au moins 3 mois (pour l’étude à long terme) ont été recrutés. Les critères d’exclusion des sujets atteints de fibrose kystique, la dyskinésie ciliaire primitive, déficit immunitaire primaire, ou sous les soins palliatifs. Pour l’étude à long terme, les enfants ont également été exclus si le temps de trachéotomie prévu, tel que déterminé par leur otolaryngologist primaire, était inférieure à la période de 20 semaines d’étude. Le recrutement a eu lieu à partir de Novembre 2004 à Août., 2006

Étudier le design

Randomisation à l’un des 2 groupes a été effectuée en utilisant une table de génération d’ordinateur.

Étude à court terme.

Chaque période de traitement a été précédée d’une nuit de traitement HH, puis une période de wash-out 4 heures sans traitement. Groupe A a ensuite subi 20 heures de traitement avec le HH, suivie d’une nuit de récupération (traitement standard avec HH), puis de 20 heures de traitement avec le HME. Groupe B a subi un traitement dans l’ordre inverse. Les évaluations ont été réalisées au début du traitement (fin de wash-out), après 2 heures de traitement, et après 20 heures de traitement. allocation de traitement n’a pas pu être caché des familles ou l’investigateur de cette étude, mais a été caché par des personnes qui effectuent des analyses de laboratoire.

Étude à long terme.

Le groupe A a subi 10 semaines de traitement avec le HH pendant la nuit, pendant le jour ECH, suivi de 10 semaines de traitement avec le ECH au cours de la période de 24 heures. Groupe B a subi un traitement dans l’ordre inverse. Les 2 premières semaines de chaque période a été considérée comme une période de «wash-in », et les événements cliniques ne sont pas comptées sauf si l’enfant était incapable de tolérer le traitement. Les évaluations ont été réalisées au recrutement et à la fin de chaque période de traitement. Le traitement a été caché pour les personnes chargées de l’examen et de laboratoire mesures cliniques, mais pour des raisons pratiques n’a pas été caché à l’enquêteur principal ou les familles des sujets.

Interventions d’étude

Le HH utilisé dans cette étude (MR850, Fisher & Paykel Healthcare, Auckland, Nouvelle-Zélande) a été créé pour fournir de l’air conditionné à 37 ° C et 100% d’humidité relative. Le système a été humidifiée constitué d’une source de débit CPAP (HC211 Fisher & Paykel Healthcare, Auckland, Nouvelle-Zélande) pour générer le flux d’air, la MR850 HH, une chambre de l’humidificateur (de HC300 ou MR290, Fisher & Paykel Healthcare, Auckland, Nouvelle-Zélande), un circuit respiratoire chauffé (HC505, Fisher & Paykel Healthcare, Auckland, Nouvelle-Zélande), et un masque pédiatrique de trachéotomie (Hudson / Teleflex Medical, Research Triangle Park, Caroline du Nord) attaché à la trachéotomie du patient. Le masque est appliqué de manière lâche au-dessus de la trachéotomie de sorte qu’aucune pression CPAP est appliquée aux voies respiratoires du patient. Le débit d’air a été ajusté pour éliminer le CO2 de l’espace mort du circuit, et de ne pas fournir des avantages cliniques sur le travail de la respiration, selon la formule:

Le HME (Thermovent-T, Portex / Smiths Medical, St Paul, Minnesota) abrite un papier filtre qui absorbe la chaleur et de l’humidité expiré et délivre à la prochaine respiration inhalée. Ceci est le dispositif de HME couramment utilisé dans notre hôpital et dans toute la Nouvelle-Zélande pour les enfants avec une trachéotomie. Ce dispositif offre une humidification de 25 mg H2 O / L et 34 ° C, à un volume courant de 1000 ml, selon les spécifications du fabricant; Cependant, la performance est susceptible d’être plus élevé chez les enfants qui ont des débits expiratoires inférieurs. Les sujets ont reçu de l’oxygène tel que prescrit par leur médecin traitant, titré avant l’étude en utilisant des enregistrements d’oxymétrie durant la nuit en continu.

mesures des résultats

Pour l’étude à court terme, nous avons suivi la survenue d’événements cliniques durant la nuit: changements de tube de trachéotomie d’urgence, des blocages de tube de trachéotomie, la nécessité pour l’aspiration, ou la nécessité d’une solution saline supplémentaire instillation pour desserrer les sécrétions et d’aider l’aspiration. tube de trachéotomie blocage a été définie comme une obstruction du tube de trachéotomie avec des sécrétions qui ne l’ont pas clair avec aspiration et requis un changement de tube d’urgence. Tous les soins des voies respiratoires ont été entreprises selon nos directives cliniques habituelles et ont été enregistrées.

Pour l’étude à long terme, les grands événements cliniques indésirables comprenaient des épisodes d’infection aiguë inférieure des voies respiratoires, hospitalisation aiguë pour toute autre cause, hospitalisation aiguë pour une cause respiratoire, tube de trachéotomie occlusion, changements de tube de trachéotomie d’urgence, et le retrait du étudier ou «l’échec du traitement. » infection Basse-des voies respiratoires a été définie comme une augmentation de l’effort et des voies respiratoires des sécrétions respiratoires associées à de nouveaux changements sur la radiographie pulmonaire ou à l’auscultation et où les antibiotiques oraux ou par voie intraveineuse ont été prescrits. L’échec du traitement ou de l’incapacité à tolérer un traitement, se sont produites lorsque les sécrétions des voies respiratoires étaient constamment épais, nécessitant aspiration horaire pour une période d’au moins 3 jours ou le parent / soignant et / ou l’équipe médicale primaire ou d’un enquêteur croyait qu’il était dangereux de continuer. On a demandé aux parents de sujets à communiquer avec l’enquêteur principal si l’un de ces événements se sont produits, et ont également été contactés par téléphone sur une base bimensuelle au cours de l’étude, de recueillir des données d’événements cliniques.

Un score clinique respiratoire développé pour les enfants souffrant d’asthme et bronchiolites a été utilisé pour les deux études. 5 Ceci est un 4 points (0-3) système de notation de gravité croissante pour:

Fréquence respiratoire mesuré plus d’une minute, par rapport à la normale pour l’âge

Dyspnée (jugé selon l’alimentation, l’activité et le niveau de conscience)

Crépitants à l’auscultation de la poitrine. 5

La saturation en oxygène (SpO2 ) A été mesurée par un oxymètre de pouls (Radical, Masimo, Irvine, Californie) au cours d’une période de 2 minutes de la respiration calme. Pour l’étude à court terme, saturations d’oxymétrie durant la nuit et la fréquence du pouls ont été enregistrées en continu pendant une période de 12 heures, et les données moyennes ont été analysées avec le logiciel d’oxymétrie (Profox, Profox Associates, Escondido, Californie), à ​​l’exclusion des périodes d’artefact. SpO2 n’a pas été analysé pour les enfants sur l’oxygène, comme FIO2 n’a pas pu être précisément répliqués entre les 2 traitements.

Pour les deux études, l’aspiration des sécrétions des voies respiratoires de la trachéotomie a été standardisée. Le HME a été retiré et la lumière extérieure de la canule de trachéotomie essuyée avec de la gaze stérile. Une taille 8g cathéter d’aspiration française avec le pouce piège (Triflo, Allegiance Healthcare, Jackson, Mississippi) a été inséré à une profondeur prédéterminée de 1 cm au-delà de l’extrémité terminale du tube. Aspiration de 100 mm Hg a été appliqué et le cathéter d’aspiration retire lentement en agitant doucement jusqu’à ce que l’ouverture de stomie de trachéotomie, puis répété une fois. L’échantillon des sécrétions des voies respiratoires acquises dans le piège du pouce a été inspecté visuellement, et un score d’évaluation de la sécrétion visuelle sur une échelle de 3 points appliqué pour la difficulté d’insertion du cathéter, la couleur des sécrétions, le volume des sécrétions, et l’épaisseur de la sécrétions après 1 ml de solution saline normale ont été aspirés à travers le cathéter. 6, 7

cytokines pro-inflammatoires ont été mesurées pour les deux études. Sécrétions obtenus par aspiration ont été transférés à un ml tube de pré-pesée de centrifugeuse 0,5 (Nunc, Thermo Fisher Scientific, Waltham, Massachusetts) avec le joint torique, et conservés à -80 ° C. Les échantillons ont été décongelés sur de la glace pour l’analyse et remises en suspension dans stérile une solution tamponnée au phosphate à une concentration finale de / ml de solution tamponnée au phosphate 100 mg de crachats. Les échantillons ont ensuite été ultracentrifugés à 90.000 x g pendant 1,5 heures à 4 ° C (L70 Ultracentrifugeuse, Beckman Coulter, Brea, Californie), en utilisant un type 50,4 Ti ultracentrifugation rotor. Les surnageants ont été aliquotes dans des tubes stériles de 1,5 ml (Eppendorf internationaux, Hambourg, Allemagne) (au moins 4 aliquotes). Les échantillons ont ensuite été stockés à -80 ° C jusqu’au moment requis pour le dosage immunoenzymatique (ELISA), une analyse par enzyme liée. cytokines pro-inflammatoires ont été analysées par ELISA et selon les instructions du fabricant. Interleukine-8 (IL-8) a été analysée à l’aide d’une IL-8 kit ELISA humain (PeproTech Worldwide, Rocky Hill, New Jersey), l’IL-1 bêta (IL-1β) en utilisant un kit ELISA d’IL-1β (OptEIA, BD Biosciences, San José, Californie), et facteur de nécrose tumorale-alpha en utilisant un kit de développement ELISA nécrose tumorale humaine facteur alpha (PeproTech Worldwide, Rocky Hill, New Jersey).

Pour l’étude à court terme, les propriétés viscoélastiques des sécrétions des voies respiratoires ont été mesurés à l’aide d’un cône et plaque rhéomètre avec cône peu profond spécialement instrumenté (AR1000, TA Instruments, New Castle, Delaware). Nous n’avons pas essayé d’extraire et d’analyser séparément la composante de mucus des sécrétions des voies respiratoires. module d’élasticité (module de stockage, G ‘) et du module visqueux (du module de perte, G « ) ont été déterminées en mesurant les courbes de contrainte-déformation de 20 pi des échantillons décongelés à des fréquences d’entraînement de 0.01-10,000 rad / s. G ‘et G « des éprouvettes ont été déterminées à partir de ces courbes sur la portion linéaire entre 1 et 100 rad / s, en utilisant une transformation de fluage non destructif. 8 En raison de la difficulté à obtenir des échantillons de volume adéquat, avec la mesure de cytokines étant prioritaire, seuls 10 échantillons sur le traitement étaient disponibles pour la mesure de la rhéologie, avec les résultats 2 et 20 heures mis en commun pour l’analyse.

Analyses statistiques

comparaisons appariées permettant des effets de période et les effets fixes en question ont été effectuées en utilisant des modèles linéaires généralisés et intra-sujets contrastes, en utilisant des logiciels de statistiques (SAS 9.1, SAS Institute, Cary, Caroline du Nord), comme il est recommandé pour l’analyse des études croisées. 9 Pour l’étude de 20 heures, on a utilisé un modèle qui incorpore à la fois les périodes de temps de 2 à 20 heures, de sorte qu’un seul P valeur est présentée. Pour les données non distribuées normalement, connectez-vous ou des transformations de la racine carrée ont été réalisées.

Les résultats à court terme et les études à long terme ont été la survenue d’événements cliniques tels que présentés ici. Comme indiqué dans le registre des procès, lors de la planification de l’étude, nous avons inclus la radio-aérosol scans de dégagement mucociliaire comme critère principal, mais nous avons été incapables d’obtenir des résultats reproductibles chez les enfants remplissant d’abord l’étude, en raison de la variable dépôt radio aérosol avec les modèles de respiration incompatibles entre les balayages, et le mouvement artefact entre les images. Nous avons donc abandonné cela comme un résultat. Pour l’étude à long terme d’un calcul de puissance en supposant une réduction de 50% des événements cliniques majeurs sur une période de 8 semaines à partir de 90% de la population de l’étude à 45%, a montré que la taille des 13 sujets de l’échantillon serait nécessaire pour donner une puissance de 80% à un niveau de signification de 0,05. Pour l’étude à court terme du calcul de la taille de l’échantillon était basée sur l’hypothèse d’une différence pour le mucus module viscoélastique entre le moyen de 0,3 et un écart-type de la différence de 0,5 indique que la taille de 15 l’échantillon donnerait une puissance de 80% et de l’importance de .05.

Résultats

Pour l’étude à court terme 15 enfants étaient inscrits: 8 hommes, l’âge de 4 ans 6 mois (intervalle de 1 mois à 17 ans) moyenne et la durée moyenne de trachéotomie 1 an 3 mois (entre 5 mois à 16 ans 9 mois). anomalies craniofaciales, y compris une séquence de Pierre Robin (n = 4) et les causes neurologiques (n = 4), ont été les indications les plus courantes pour trachéotomie. Deux tiers des enfants avaient des comorbidités, avec des conditions neurologiques étant le plus commun. Tous les enfants ont terminé l’étude avec aucune violation de protocole.

Aucun épisode de trachéotomie occlusion eu lieu au cours des deux périodes de traitement. Il y avait une trachéotomie changement imprévu de tube pour désaturation en oxygène, qui a eu lieu pendant le traitement avec HH. Cinq des enfants étaient sur l’oxygène pour tout ou partie de l’étude, et ont pas été évaluées pour SpO2 . Aucune différence significative n’a été trouvée entre HH et HME pour la fréquence d’aspiration pendant la nuit (6,8 ± 5,0 vs 7,7 ± 5,0, P = 0,33), ou le numéro nécessitant l’instillation saline normale (1,40 ± 2,16 vs 1,07 ± 1,39, P = .42). Il n’y avait pas de différence dans la moyenne pendant une nuit SpO2 (97,4% ± 1,3 vs 97,7 ± 1,3%, P = 0,46) ou moyenne fréquence du pouls (115,7 ± 26,9 battements / min vs 112,3 ± 31,8 battements / min, P = .45).

La fréquence respiratoire est inférieure (P = .04) Sur HH, par rapport à HME après 2 heures (38,5 ± 18,8 respirations / min vs 44,1 ± 17,4 respirations / min) et après 20 heures (40,5 ± 16,7 respirations / min vs 42,5 ± 18,6 respirations / min) (Tableau 1 ). SpO2 chez les enfants à respirer l’air de la chambre était similaire sur HH et HME (P = 0,06). Le score d’examen respiratoire totale était plus faible au cours de HH que pendant HME (P lt; .001) Après 2 heures (2,4 ± 2,2 vs 3,6 ± 2,4) et après 20 heures (2,5 ± 2,0 vs 3,7 ± 2,6). Il y avait également des différences significatives dans les composantes de la gravité score total de rétractions (P = .01) Et la gravité de la respiration sifflante (P = .02).

Résultats des examens cliniques pour l’étude à court terme

Pour l’étude à long terme un total de 36 enfants ont été identifiés au cours de la période d’étude (Fig. 1). Quatre ont été considérés comme inéligibles en raison de la dépendance à la ventilation à domicile, et 4 en raison de l’impossibilité d’obtenir un consentement éclairé. Deux familles ne sont pas abordés, en raison de la détresse parentale. Sur les 26 familles restantes ont approché, 12 ont refusé le consentement. Quatorze enfants ont donc été inscrits: 8 hommes, âge moyen de 2 ans 10 mois (intervalle de 5 mois à 15 ans 3 mois), et la durée de trachéotomie 2 ans 4 mois ans (plage de 2 mois à 15 ans) signifie. syndromes craniofaciales, y compris la séquence de Pierre Robin, étaient l’indication la plus courante pour trachéotomie, et 9 des enfants avaient des comorbidités. Aucun auraient été exposés à la fumée de tabac ambiante. Deux enfants se sont retirés au cours de la première période, tandis que sur HME. Une famille a diminué de l’ordre de randomisation et avait l’ordre de traitement réaffecté à HH, puis HME, et un enfant a subi les 2 périodes de traitement séparés par 12 mois, mais ont été inclus dans l’analyse.

Organigramme pour l’étude à long terme. HME = échangeur de chaleur et d’humidité.

Moins de sujets ont eu un événement clinique indésirable pendant HH que pendant HME (5 vs 11, P = 0,008) (Fig. 2). Les événements comprenaient des infections des voies respiratoires inférieures-voies (4 vs 8), admissions respiratoires aiguës (2 vs 5), et de tubes de trachéotomie occlusions / modifications d’urgence (2 vs 5). Il y avait aussi moins d’échecs de traitement et / ou le retrait de l’étude au cours de HH (0 vs 3). Cependant, il n’y avait aucune différence dans la fréquence respiratoire, l’oxygénation, ou un travail de respiration, telle que mesurée par le score de l’examen clinique. Les enfants recevant HH pendant le sommeil utilisé moins ECH par jour (3,3 ± 1,9 vs 4,0 ± 1,7, P = .02).

Nombre de sujets avec des événements cliniques majeurs au cours du traitement pendant la nuit avec humidificateur chauffant ou de la chaleur et de l’échangeur d’humidité (HME).

les données d’observance pour la période HH a été téléchargé pour 9 sujets, et ont montré que la machine a été mise en marche pour une moyenne ± 94,8 ± 9,2% des jours, et 11,8 ± 2,8 heures par jour. Plus les parents ont signalé la satisfaction avec HH qu’avec HME (11 vs 9 satisfait, 0 vs 2 pas satisfait, P = .02), Avec aucune différence statistique dans la préférence final (8 vs 2, P = .07). Il n’y avait aucune différence dans l’évaluation de la sécrétion visuelle dans les deux études (voir le tableau 1).

Aucun effet de traitement significative n’a été observée pour l’une des cytokines inflammatoires mesurées. Dans l’étude à court terme, le P les valeurs étaient .73. 59 et .49 pour l’IL-8, IL1β, et le facteur de nécrose tumorale alpha, respectivement, et la valeurs correspondantes pour l’étude à long terme ont été .21. 54 et 0,66. Il n’y avait pas de différences significatives dans les mesures de rhéologie entre les traitements à l’étude à court terme (P = .69 Pour le module visqueux à 1 et 100 rad / s, P = 0,55 et 0,84 pour le module d’élasticité). Seuls 10 échantillons de qualité adéquate étaient disponibles pour cette analyse.

Discussion

Les enfants qui utilisent HH plus de 20 heures de traitement avaient des scores plus faibles (mieux) de l’examen des voies respiratoires, mais pas de différences dans les événements cliniques indésirables, par rapport à l’utilisation de HME. Plus de 10 semaines des périodes de traitement, moins d’enfants avec trachéotomie à long terme ont eu un événement clinique indésirable avec HH qu’avec HME; il n’y avait pas des échecs de traitement avec HH, mais 2 sujets retirés de l’étude tandis que sur HME. Les effets de l’insuffisance humidification sont connus pour augmenter avec la durée, 10 qui peut expliquer les différences dans les événements cliniques entre les études de 20 heures et de 10 semaines.

Il a été rapporté que chez les adultes ventilés mécaniquement dans l’unité de soins intensifs, il y a moins de occlusions du tube trachéal avec HH qu’avec HME, 11 -15, malgré le fait que les sujets avec les sécrétions des voies respiratoires «épais» ont été exclus de tous les essais. 16 Chez les patients adultes trachéotomisés il y a eu une étude à long terme publié d’humidification, qui a comparé HME à aucun traitement et a constaté une diminution de la survenue d’une pneumonie. 17 Une étude plus récente chez les patients adultes laryngectomisés trouvé mieux la toux et l’adhésion à HME que de HH dans la période postopératoire immédiate. 18 L’humidificateur dans cette étude n’a pas utilisé un tube chauffé, ce qui peut avoir donné lieu à condensat, affectant potentiellement les résultats. Dans l’étude à long terme, nous avons également recensé significativement moins d’infections respiratoires inférieures voies, admissions respiratoires aiguës, occlusions du tube de trachéotomie / modifications d’urgence, et les échecs de traitement pendant la période HH. Ceci est important sur le plan clinique et aussi pour les parents et les enfants, non seulement en raison des effets négatifs potentiels des événements uniques, mais aussi l’amélioration de la confiance des parents, plutôt que de leur sentiment sur la nécessité de surveiller en permanence l’enfant. La diminution de l’utilisation de près de 1 HME supplémentaire par jour lorsque le HH nuit représente également une économie de coût significative, ce qui équivaut à 360 $ (dollars des États-Unis) par mois (tableau 2 présente les coûts totaux annuels).

Performance et coût des Thermovent-T chaleur et d’humidité Echangeur Versus MR850 Humidifier

Au cours de l’étude à court terme, nous avons trouvé une différence dans les résultats des examens cliniques entre HH et HME, mais le chercheur était masqué au groupe de traitement. Au cours de l’étude à long terme, pas de différence entre les traitements a été constaté lors de l’examen clinique aveugle: cette absence de différence peut être due à tous les sujets portant l’HME au moment de l’évaluation.

La fréquence respiratoire accrue et le score d’examen respiratoire trouvé à 20 heures dans le groupe HME ont peut-être été un effet mécanique direct, avec un espace accru morts et une résistance accrue des voies respiratoires. Le HME avait un espace mort de 7 ml et une résistance de 2 cm H2 O / L / s. Chez les adultes ambulatoires respirant spontanément par trachéotomie, un HME n’a pas diminué la fonction respiratoire, 19 mais dans les adultes ventilés pour une insuffisance respiratoire HME a diminué la ventilation, avec une augmentation compensatoire de travail respiratoire. 20 -25 Cette augmentation de l’espace mort est relativement plus grande chez un nourrisson ou un petit enfant que chez l’adulte. Nous avons recruté des enfants âgés de 1 mois à 16 ans. Le plus jeune enfant dans cette étude était de 3,41 kg au moment du recrutement et aurait eu un volume courant d’environ 10 ml (3-5 ml / kg). L’enfant plus âgé avait 17 ans, avec un poids de 56,5 kg et le volume courant approximatif de 280 mL. Alors que le travail de la respiration accrue peut ne pas être cliniquement important, il peut augmenter l’énergie et les besoins caloriques pour la respiration.

Nous avons constaté aucune différence dans l’évaluation visuelle des sécrétions des voies respiratoires aspirées dans les deux études. Une étude des adultes ventilés dans une unité de soins intensifs a constaté que tous les sujets avaient minces sécrétions tandis que sur HH, et les sécrétions modérées ou épaisses, après plusieurs jours de traitement avec HME. 7 L’absence de différence dans notre étude peut être dû à la plus faible volume de sécrétions, de la taille plus petite du cathéter d’aspiration utilisé, les forces de cisaillement de 100 mm de Hg aspiration, ou plus petits volumes de fluide aspirés à travers le cathéter.

Bien que les différences cliniques entre HH et HME peuvent être dues ou associées à des changements dans la rhéologie de la sécrétion ou l’inflammation, nous ne pouvions pas démontrer cela dans nos études. Les cytokines ont été collectées sur le site de trachéotomie et peuvent par conséquent ont été produites heures avant dans les voies respiratoires inférieures. réponse de cytokine à une insulte peut prendre des heures et implique des interactions entre les déclencheurs inflammatoires, les cellules inflammatoires résidents, et la migration des cellules inflammatoires au site de la lésion initiale, similaire à la réponse tardive de l’asthme. 26 Nos résultats de viscoélasticité sont inférieurs à ceux des études précédentes, qui ont analysé des échantillons de mucus des voies respiratoires ou les expectorations. Nos échantillons comprenaient l’ensemble de l’échantillon des voies de sécrétion, et non pas la composante de mucus seul, y compris une quantité de couche liquide periciliary et de condensat.

Nous avons également effectué une étude qualitative parallèle, interrogeant les parents de 10 enfants. 27 Nous avons constaté que dans la gestion de la garde de leur enfant, les parents d’enfants trachéotomie équilibrés les difficultés de l’utilisation d’un traitement contre ses avantages pour la santé de l’enfant, a diminué l’inquiétude des parents, et une diminution de besoin pour les parents de se réveiller dans la nuit. La plupart des parents interrogés ont choisi de continuer à utiliser le HH, mais quelques-uns choisi d’utiliser HME lorsque les difficultés de HH l’emportent sur les avantages.

La petite taille de l’échantillon est une limitation dans les deux études, les plus marquées dans le nombre d’échantillons de sécrétion disponibles pour l’analyse. La recherche prévue est basée sur le nombre d’insertion de trachéotomie dans les années précédentes. Cependant, avec l’amélioration de la ventilation non invasive, il y avait moins de patients, et ceux qui avaient une trachéotomie ont été decannulated beaucoup plus rapidement. En outre, beaucoup de ces enfants ont été placés dans les soins, le rendant impropre pour eux d’être inclus dans l’étude.

Conclusions

Chez les enfants avec trachéotomie, durant la nuit HH pendant 10 semaines a réduit le nombre d’événements cliniques aigus et a été associé à moins de retraits d’études et une meilleure satisfaction des parents. Sur une période de 20 heures, la ECH a provoqué l’effort respiratoire supérieur à la HH. Nous recommandons d’utiliser HH pour les enfants avec des sécrétions épaisses, des infections répétées de la poitrine, ou l’admission à l’hôpital récurrent pour les maladies respiratoires. Une étude multicentrique serait utile d’étudier la méthode la plus appropriée d’humidification pour les enfants avec trachéotomie.

Remerciements

Nous sommes reconnaissants au Centre des enfants de la recherche, Auckland, Nouvelle-Zélande, qui est financé par la Fondation Starship, pour l’utilisation de leurs installations; Cathy Douglas, Sheri Biscaldi, et Shelley Broome, pour établir des enfants sur les dispositifs d’humidification chauffée; à Mirjana Jaksic MD, pour aider au recrutement et à la collecte de données; et Melissa A Yopp, Virginia Commonwealth University, d’expertise technique.

Notes

  • Correspondance: David G McNamara MBChB FRACP PhD, Département de pédiatrie, Hôpital de Starship Children, Park Road Grafton, Auckland 1024 Nouvelle-Zélande. E-mail: davidmcadhb.govt.nz.

Cette étude a été en partie soutenue par Fisher & Paykel Healthcare, qui fabrique l’humidificateur chauffant utilisé dans cette étude. Dr McNamara a divulgué des relations avec Fisher & Paykel Healthcare, GlaxoSmithKline et Boehringer Ingelheim. Dr McNamara a été en partie soutenue par la Fondation Nouvelle-Zélande pour la recherche en sciences et technologie, et une bourse Joan Mary Reynolds. Dr Rubin a divulgué des relations avec les États-Unis National Institutes of Health, la Cystic Fibrosis Foundation, la Fondation Denny Hamlin, GlaxoSmithKline, Teleflex Medical, Reckitt Benckiser, Fisher & Paykel Healthcare, Philips Respironics, Pharmaxis, Boehringer Ingelheim et Bayer. Dr Byrnes a divulgué des relations avec le Conseil de recherche en santé de la Nouvelle-Zélande et Boehringer Ingelheim. Les autres auteurs ont divulgué aucun conflit d’intérêts.

  • Copyright © 2014 par Daedalus Enterprises

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