Cervicale Sténose spinale – myélopathie …

Cervicale Sténose spinale - myélopathie ...

STÉNOSE cervicaux ET myélopathie

Ceci est également connu sous le col de l’utérus spondylotique myélopathie et se réfère au rétrécissement du canal médullaire de la colonne vertébrale au niveau du cou de l’arthrose et de la lésion de la moelle épinière qui peut en résulter.

modifications dégénératives marquées se produisent dans la colonne cervicale de la majorité des personnes âgées de plus de 50 ans. Seule une très petite minorité de ceux-ci développera les symptômes neurologiques de myélopathie. D’autre part, il est également vrai que, dans le même groupe d’âge la cause la plus fréquente de myélopathie cervicale est cette même sténose rachidienne cervicale.

ANATOMIE FONCTIONNELLE DU CANAL cervicaux

La colonne vertébrale cervicale a un certain nombre de fonctions. L’une d’elles consiste à protéger la moelle épinière sur son chemin depuis la tête jusqu’à la poitrine.

Dans le cou, la colonne vertébrale est représentée par un pilier solide et flexible qui se compose d’une rangée de corps vertébraux robustes. La fonction de protection du cordon est réalisée par un canal osseux qui se compose d’une rangée d’arches de l’os, les arcs vertébraux, qui se prolongent vers l’arrière à partir de chacun de la rangée des corps vertébraux. Cette rangée d’arches forme un tube flexible forte appelé le canal rachidien. La paroi de protection de ce canal se compose d’un certain nombre de composants. En face il y a la face postérieure de la rangée des corps vertébraux et leurs disques intervertébraux. Des deux côtés, il y a les pédicules rondes et les articulations paravertébraux de chaque vertèbre. A l’arrière sont les lames à plat séparés par les bases des apophyses épineuses et entre eux une feuille fibreuse du ligament, le ligament de suif (fig.1).

Cette construction anatomique crée une chaîne de forte, osseux articulé et anneaux fibreux qui protège la moelle épinière, en même temps portant la tête et lui permettant de se déplacer dans toutes les directions. (Fig.2) Il y a des ouvertures entre ces anneaux qui permettent aux nerfs cervicaux de passer sur le canal sur leur chemin vers les bras. Les muscles du cou qui sont responsables de l’équilibre, la posture et le mouvement du cou sont attachés à des projections à l’extérieur des vertèbres.

Les causes courantes pour intrusion dans le canal avec une pression potentielle résultante sur la moelle épinière cervicale comprennent également un traumatisme, tumeur, abcès et hématomes. Ceux-ci ne seront pas traités ici, car il est le but de cet article pour discuter seulement les processus dégénératifs qui provoquent une sténose spinale qui peut conduire à une compression de la moelle épinière. Ces processus sont généralement causés par le vieillissement normal des articulations et les ligaments de la colonne vertébrale.

La caractéristique essentielle de la sténose spinale est qu’il peut finalement provoquer une compression de la moelle épinière. Ceci se produit dès que la taille de l’espace disponible pour le câble dans le canal rachidien devient trop faible pour l’épaisseur du câble et de la pression se développe. Cette pression provoque le cordon à blanchir la perte de la circulation sanguine dans la zone comprimée et cette perte de flux sanguin conduit à un manque d’oxygène disponible pour les structures nerveuses de la colonne vertébrale (ischémie). Cette ischémie conduit à des lésions tissulaires dans le cordon et constitue le principal mécanisme de la perte éventuelle de la fonction de la moelle.

Etant donné qu’il existe un décalage dans l’espace en coupe transversale dans le canal cervical qui est le principal mécanisme sous-jacent à la myélopathie, il est important de savoir que, lorsque la taille de la moelle épinière ne varie que dans une certaine mesure de personne à personne, la taille de la moelle canal peut varier assez sensiblement. Il va de soi alors qu’une personne née avec un petit canal sera nettement plus sujettes aux effets du rétrécissement du canal sténotique que la personne qui est protégé par un très large canal.

Il y a un certain nombre de processus pathologiques qui peuvent affiner le canal. Un de ces procédés résulte de la dégénérescence arthrosique commune du disque intervertébral et les articulations paravertébraux qui se produit principalement au vieillissement.

Habituellement, osteoarthitis dans la colonne vertébrale commence avec l’effondrement progressif des disques périssant. En soi, cela ne pose aucun problème, les surfaces osseuses du corps vertébral, de chaque côté des disques, ainsi que les disques d’usure elles-mêmes, répartis sur la circonférence dans le but d’augmenter la surface portante de l’articulation intervertébrale. Ces ostéophytes épandage se développent dans toutes les directions, aussi vers l’arrière et donc vers la moelle épinière. Cette partie de la propagation contribue de manière significative au rétrécissement du canal rachidien. (Fig.3)

Les joints paravertébraux de chaque côté du canal agrandissent aussi par la formation d’ostéophytes et par l’épaississement de la capsule articulaire. Ceci constitue une intrusion supplémentaire dans le canal rachidien en diminuant sa taille encore plus loin.

Enfin, en raison de la dégénérescence et la perte de la hauteur du disque, les ligaments qui relient les lames, épaissir et plier dans le canal, en prenant davantage d’espace loin.

Il a été constaté que, une fois le canal rachidien a diminué de 30%, les symptômes de myélopathie cervicale apparaissent généralement. De toutes les intrusions de la réduction de l’avant vers l’arrière dans le diamètre du canal rachidien est habituellement le plus dommageable.

Ces processus se poursuivent jusqu’à la moelle épinière a besoin de se déformer afin de tenir compte de la nouvelle forme du canal. Une fois que cela provoque la privation de l’apport sanguin (ischémie), myélopathie développe.

Dans certains cas, les modifications dégénératives de la colonne vertébrale sont encore compliquées par la mise au point d’instabilité. Cette instabilité se développe parce que l’arthrose dans les articulations périssant provoque une incapacité à maintenir les vertèbres dans l’alignement pendant le mouvement et au repos. Un glissement vers l’avant et vers l’arrière-lieu. Cela peut changer l’espace disponible pour le cordon assez rapidement et de manière significative au cours des mouvements du cou (fig.4).

Une autre façon dont une grande crête ostéophytique antérieure peut faire des dégâts est par bowstringing la moelle épinière lors de la flexion du cou.

Une perte d’alignement d’un large segment de la colonne vertébrale cervicale d’arthrose peut conduire à une déformation de flexion fixe qui aura un effet négatif similaire sur le cordon. (Figure 5)

De temps en temps, un début relativement soudaine de myélopathie cervicale est observée dans les cas de grande, intervertébral hernie discale, souvent spontanée sur le cordon.

Une entité non liée, dans lequel un ligament antérieur dans le canal rachidien devient de plus en plus ostéosynthèse (OPLL), se produit rarement, mais assez fréquemment dans des pays comme le Japon.

LES EFFETS DE STÉNOSE

Sténoses provoque une pression à exercer sur les tissus de la moelle épinière. Initialement, la moelle épinière prend la forme de l’espace restant dans le canal et se déforme sans perte de fonction. Lorsque la pression devient assez grave pour comprimer les petits vaisseaux sanguins de la moelle, sans oxygène atteint le tissu nerveux et la moelle épinière devient ischémique. Ceci altère la fonction nerveuse. Si la pression est relâchée assez rapidement, aucun dommage suit. Initialement, la compression est intermittente et le cordon continue de se remettre entre les cycles de compression. Plus tard, lorsque la pression devient plus intense et plus durable, l’insulte causée par les épisodes répétés de résultats d’ischémie des dommages permanents aux tissus. Ce dommage ne peut pas bien récupérer ou, parfois, pas du tout, même après l’allégement chirurgicale de la compression.

Ce manque d’oxygène (ischémie) est la cause des dommages de la moelle épinière qui est appelée myélopathie. Une fois que les dommages fixe a eu lieu, il peut souvent être clairement vu sur les analyses de résonance magnétique (IRM).

Le tableau clinique de la myélopathie

Bien que des modifications dégénératives graves se produisent dans la colonne cervicale de la majorité des personnes de plus de 50, seule une petite minorité de développer des symptômes neurologiques.

Myélopathie conduit à une altération de la fonction de la moelle épinière cervicale. Les symptômes et les signes de myélopathie sont tout à fait distincte de la douleur au cou de l’arthrose cervicale qui est le mouvement dépendant et peut émettre à la tête et les épaules. Cette douleur au cou est généralement pas de myélopathie cervicale. myélopathie cervicale est souvent associée à relativement peu ou pas de douleur.

La pression directe sur la moelle épinière peut créer une sensation d’épingles-et-aiguilles (paresthésies) dans tout le corps. Initialement, ce qui se passe sur la flexion du cou seulement et devient plus tard plus continue que la condition se détériore.

Les symptômes dans les bras par le patient à la suite de la myélopathie constituent une combinaison d’une défaillance du cordon au niveau affecté et la compression et l’irritation des racines nerveuses cervicales qui quittent le col au niveau de ce site. Engourdissement, faiblesse, paresthésie et particulièrement la maladresse des mains peuvent être présents. Les résultats cliniques objectives sur l’examen permettront de distinguer ce qui provient du cordon et ce à partir des racines nerveuses. Le diagnostic définitif est basé sur les caractéristiques et la distribution des résultats sensoriels et moteurs à l’examen.

Les résultats dans le corps au-dessous du cou dépendent de la configuration et de la gravité de la lésion ischémique dans la substance de la moelle épinière. Habituellement, il y a différentes mesures d’étanchéité de la démarche et de l’engourdissement des jambes. Ces variations sont une expression de la distribution exacte de la myélopathie dans la moelle épinière du patient individuel.

Une lésion transverse de la moelle épinière affectera toutes les modalités de transmission de cordon avec la spasticité de la marche et l’augmentation des réflexes tendineux, avec une perte d’appréciation de la température, la douleur et le sens commun et souvent avec l’affaiblissement de la vessie et des intestins. Certaines lésions, plus localisées peuvent affecter principalement d’un seul côté du cordon .Cet compromette la fonction motrice et le sens commun sur le côté de la lésion et de l’appréciation de la température et de la douleur sur le côté opposé à la lésion. Alternativement, une lésion centrale du cordon peut se présenter avec des symptômes principalement à la main.

Ces résultats aideront à l’évaluation des études d’imagerie et d’autres tests auxiliaires qui peuvent être effectuées. Ce sera alors jouer un rôle important dans la détermination du type et l’étendue du traitement décidée.

rayons X lisses sont importants car ils donnent un bon aperçu de l’anatomie de la colonne vertébrale du cou et peut donner un avertissement précoce d’une autre pathologie majeure. Ils montrent également le degré global de l’arthrose. À des niveaux spécifiques on cherche malalignment de la colonne vertébrale (notamment en flexion), subluxation (spondylolysthesis), ostéophytes importantes et une indication de la taille du canal (lt; de 9 mm susceptibles d’avoir une myélopathie et gt; 13mm peu probable d’avoir myélopathie).

L’IRM (imagerie par résonance magnétique) est l’examen le plus informatif pour myélopathie. Elle exclut aussi les autres causes des symptômes semblables à ceux de la sténose, comme une tumeur, une maladie du motoneurone ou la sclérose en plaques. L’IRM est la meilleure façon de montrer le degré, l’étendue et l’emplacement de compression de la moelle, ainsi que la forme du cordon, la mesure de la cicatrisation ou d’œdème, même si la &# 8220; récupération de T2&# 8221; images de l’IRM ont tendance à exagérer l’ampleur de toute compression significative. La présence d’un signal accru dans le cordon (œdème ou de la cicatrisation) ne concordent pas nécessairement avec précision avec un résultat moins favorable.

A myélogramme un matériau de contraste contenant de l’iode est injecté dans le canal rachidien avec une aiguille spinale pour la visualisation radiologique des espaces fluides du canal rachidien cervical. Cela démontre également des détails osseux mieux. Il permet aux rayons X pour être prises pour montrer la moelle épinière et du canal pendant le mouvement du cou. Son inconvénient est qu’il ne donne pas de détails sur la structure de la moelle épinière.

L’évaluation des somato-sensoriel Potentiels évoqués (SSEP) est une méthode de mesure de la fonction de la moelle épinière électro-physiologique. Cela se fait par le biais de l’évaluation des caractéristiques des variations électriques dans les ondes cérébrales suite à l’application d’impulsions spécifiques aux pieds ou aux bras. Il est utilisé pour aider au diagnostic de dysfonctionnement de la moelle épinière lors de l’interprétation d’un examen IRM dans un cas de sténose rachidienne cervicale

L’objectif accepté de tout traitement est d’améliorer la déficience neurologique due à la myélopathie, mais souvent le meilleur résultat du traitement est simplement d’arrêter la progression de la maladie et de prévenir d’autres dommages de cordon. Il y a des moments où il est possible de prévoir que l’apparition de myélopathie est inévitable et il serait alors approprié d’essayer d’empêcher complètement à ce stade précoce. Il est généralement pas nécessaire de traiter la sténose rachidienne cervicale sur son propre en l’absence de myélopathie clinique parce que le traitement ne soit pas principalement destinée à corriger les anomalies osseuses ou malalignment.

Cependant, cette correction est exactement ce qui se passera une fois que la chirurgie est indiquée parce que la condition est l’essence causée par ces anomalies.

NON – TRAITEMENT CHIRURGICAL

Cela consiste en un traitement avec des médicaments et des traitements non chirurgicaux de nature physique.

Le choix des médicaments qui soient efficaces est limitée. Un médicament anti-inflammatoire et analgésique est plus d’une aide pour la douleur de l’arthrose concomitante ou les racines nerveuses que pour la myélopathie. Cette forme de traitement est également plus bénéfique dans aiguë que dans les cas chroniques. En pratique, il est souvent utilisé même si la prestation peut être limitée. cortisone systémique, d’autre part, a été montré pour ne pas être d’aucune aide.

Les méthodes physiques comme la chaleur locale peuvent aider à l’inconfort du cou, même si elle ne modifie pas le cours de la maladie de manière significative.

Entretoisement rigide du cou est utile aussi à long terme, mais doit être consciencieusement appliqué par le patient.

Prolongée traction du cou par le cou licol ou crâne traction a été montré pour être bénéfique.

Physiothérapie dans la phase aiguë et le traitement d’exercice biocinétique en phase chronique sont des mesures utiles pour permettre ost mal-alignement, la mobilité du cou, la force musculaire et l’équilibre de la moelle à corriger à court et à long terme.

injections épidurales de substances de cortisone ou d’autres ne sont pas avérés être des avantages durables et sont donc encore controversée. Des complications graves ont été décrites.

Une attention &# 8220; attendre et voir&# 8221; approche est également une forme de traitement dans certains cas.

Non&# 8211; traitement chirurgical est appliqué conscient des concepts cliniques suivants.

Le cours de la maladie sans traitement est mal connue.

Il existe des preuves que certains patients à améliorer spontanément, même après une période de détérioration. D’autres arrêtent juste empirer à un moment donné et se stabilisent. Ceci se produit probablement parce que, dans ces cas, la sténose ne progresse pas encore en raison de l’un des résultats naturels de l’arthrose. Arthrose tend à conduire à une rigidité croissante qui dans les résultats finaux dans un arrêt spontané du mouvement aux niveaux atteints dans le cou. Le pourcentage chiffre donné pour cette cohorte de patients qui améliorent ou stabilisent sans chirurgie varie entre 30% et 60%. Ces patients ont généralement un faible degré de myélopathie, une longue histoire de l’état ou d’une lente progression de la déficience.

Une autre raison de considérer le traitement non chirurgical est que la plupart des patients atteints de myélopathie cervicale sont des personnes âgées. Les patients âgés peuvent souffrir de co significative&# 8211; la morbidité (autres maladies non apparentées) .Cet augmenterait le risque de la chirurgie dans une mesure une approche plus conservatrice devrait être considérée jusqu’à ce que les risques de ne pas fonctionner dépassent les risques d’exploitation.

La chirurgie est le moyen le plus fiable d’élimination de la compression sur la moelle épinière. Cette compression est dans son physique de l’essence et peut donc être traité mieux par des moyens chirurgicaux physiques à savoir. Les facteurs qui pourraient atténuer vers une opération serait:

un cours sans relâche progressive (40%&# 8211; 75%)

une détérioration rapide de la myélopathie,

une instabilité significative entre deux vertèbres sur la flexion plaine &# 8211; extension films X-ray: un changement de plus de 3 mm, en particulier si cela peut être démontré qu’ils ont augmenté avec le temps suggère l’instabilité chirurgicale

un rétrécissement plus marqué du canal sur l’imagerie (gt; 30% rétrécissement),

une &# 8220; banane&# 8221; déformation en forme de la corde à l’IRM,

un signal accru marqué le cordon sur l’IRM, nettement anormaux potentiels évoqués somato-sensoriel

l’absence de contre-indication, comme l’espérance de vie importante co-morbidité et substantielle.

Cependant, un grand nombre des facteurs atténuants vers la chirurgie laissent augurer aussi moins de résultat satisfaisant déficit pré-opératoire soit sévère, signal anormal dans le cordon, la moelle épinière et l’atrophie de compression de la moelle radiologique sévère.

En l’absence de bien menées, des études prospectives randomisées, la question de ce qui constitue la stratégie de gestion la plus appropriée dans une personne en particulier est toujours pas réglée. En effet, la présente documentation ne fournit aucune certitude dans la prédiction d’un patient particulier&# 8217; s attendre l’évolution clinique naturelle. Il est donc important que l’option chirurgicale être soigneusement examinée dans chaque cas et être corrélée avec le patient&l’évaluation de la situation; # 8217. Le patient doit être correctement évalué de tous ces faits.

LES OPTIONS DE CHIRURGIE

À la chirurgie, la moelle épinière est régulièrement approché par l’avant ou l’arrière du cou. Dans les cas que très exceptionnelles les deux approches sont employés à la même opération. Il est important de se rendre compte du fait qu’il est très dangereux pour la moelle épinière cervicale être rétractée du tout pendant la chirurgie par crainte de provoquer une lésion de la moelle. Cela signifie que l’opération devrait être conçue de manière à ce que le principal agent de compression doit être traité dans la direction de l’impact sur le cordon.

L’APPROCHE ANTERIOR

L’approche de l’avant du cou (antérieur) est généralement favorisée parce que la grande compression est le plus souvent causée par des ostéophytes, avec ou sans supplément protrusion du disque, poussant de l’avant sur le cordon. Ceci est également la meilleure approche pour la correction simultanée de l’alignement de la colonne cervicale (lordose). Un autre avantage de l’approche antérieure est qu’il est moins traumatisante et moins susceptible d’être suivie par une douleur chronique au cou que l’opération postérieure. La procédure elle-même est aussi moins douloureux.

Dans cette opération, une incision horizontale est faite à l’avant du cou et de la face antérieure de la colonne cervicale est exposée d’une manière qui a été utilisé pendant les 50 dernières années, car il est tellement bien conçu et atraumatique. Les restes des disques et l’ostéophytes associés sont retirés à tous les niveaux concernés. Après rétablissement de la courbure naturelle de la colonne vertébrale, les disques sont remplacés par des blocs d’os naturel bien jointives ou implants artificiels. Une plaque de titane est fixé à l’aide de petites vis à os, comme support interne permanent pour la fusion. Ceci est la procédure normale suivie si la sténose implique un nombre limité de niveaux (disques), en cas d’instabilité à un nombre limité de niveaux ou si une grande saillie du disque n’a pas réglé le traitement conservateur.

L’APPROCHE POSTERIOR

L’approche postérieure, d’autre part, est à travers une incision à l’arrière du cou. Il est utilisé dans les cas les plus difficiles où l’approche antérieure ne serait pas traiter de manière adéquate la compression. Ce serait le cas si la sténose est présente chez une personne avec un canal rachidien congénitalement étroit ou est due à l’ossification du ligament longitudinal postérieur (OLLP). Il est également souvent utilisé si la maladie implique plus de 3 niveaux, car les circonstances dans lesquelles l’approche antérieure peut atteindre sa limite de pertinence technique. L’approche postérieure est moins appropriée en cas de perte de l’alignement de la colonne normale et la colonne vertébrale est en avant entortillé (cyphose) de l’arthrose. Cependant, l’utilisation de vis et de tiges, comme celles qui sont utilisées de la colonne lombaire, est maintenant également possible dans le cou, ce qui a amélioré les chances qu’une fusion avec un réalignement de la courbure cervicale par derrière sera couronnée de succès.

Une laminectomie est l’opération la plus courante de l’arrière et consiste à retirer des lamelles aux niveaux atteints. Un niveau au-dessus et d’un niveau inférieur aux niveaux atteints sont souvent inclus dans l’opération. Le retrait complet des lames peut, malheureusement, conduire au développement ou à l’aggravation des déformations (col de cygne difformité). Par conséquent, d’autres moyens d’augmentation de la taille du canal médullaire pour décomprimer la moelle épinière ont été mises au point. Par exemple, il peut être utile dans certains cas pour séparer les lamelles longitudinalement et courbé vers l’extérieur individuellement, pour être ensuite fixé dans cette position (laminoplastie). Cela permettrait également de maintenir les attaches musculaires à la vertèbre arrière et de cette manière de réduire la douleur et la déformation post-opératoire. Laminectomie le reste de la procédure la plus efficace doit être effectuée par l’arrière, mais il peut être fixé par une fusion postérieure avec une fixation à vis et tige interne. Ceci, cependant, annuler l’un des autres avantages de l’approche postérieure, qui est que le mouvement de la colonne cervicale est maintenue à des niveaux exploités.

Toutes les opérations comportent des risques et des complications.

Toute opération sous anesthésie générale comporte un risque et cela est particulièrement vrai chez les personnes âgées.

Les opérations pour la sténose spinale, en particulier peut être compliquée par un hématome post-opératoire de la plaie, une infection ou une fuite de fluide cérébro-spinal. Il peut y avoir des dommages à la moelle épinière ou les racines nerveuses. Il peut y avoir une douleur prolongée dans la blessure au cou ou dans la plaie au-dessus de la crête iliaque de l’endroit où l’os greffé a été récolté. L’opération antérieure peut en outre causer des difficultés à avaler et enrouement qui, bien que la plupart temporaires, peuvent être permanents. Dans l’ensemble, toutefois, ces complications sont rares et les opérations sont considérées comme relativement sûres.

L’opération est principalement destinée à enrayer la progression de la détérioration neurologique. En dépit de cela, une bonne amélioration est assez souvent trouvée (48%) si l’opération a lieu dans un an à l’apparition des symptômes et seulement 16% si elle est effectuée plus tard. En général, le résultat est moins bonne que celle attendue par le patient. détérioration tardive peut fixer dans une maladie en cours à un niveau adjacent ou même sans raison établie.

La chirurgie a, dans l’ensemble, un résultat utile si elle est effectuée sur le bon candidat pour les bonnes raisons. Il a ensuite a également un profil de risque acceptable.

myélopathie cervicale est une maladie importante des personnes âgées. Elle se développe insidieusement et est souvent soit pas noté pendant un certain temps ou attribué à d’autres conditions, plus inoffensifs. Les patients sont généralement plus de 50 ans d’âge et noter la perte progressive de la fonction et de pin-et-aiguilles dans les mains et de la rigidité et de la démarche d’insécurité dans les jambes. Une altération importante de la fonction peut entraîner. La reconnaissance précoce est important. Le traitement conservateur peut être efficace et peut être tout ce qui est nécessaire. Une opération peut de cette manière, être évitée. Si le déficit neurologique se gâte alors la chirurgie doit être envisagée. A ce stade, souvent qu’une opération devrait arrêter la progression de la maladie. La chirurgie permet généralement, même si, dans certains cas, il empêche seulement la condition d’empirer. Dans l’ensemble, les opérations sont fréquemment effectuées et considérées comme relativement sûre et efficace. Ils ne doivent pas être indûment redouté

© Droit d’auteur de l’African Spine Society Sud

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